平安从理赔看投保.pptx

我们肯定都听到过以下这些话：? 投保时候很热情，理赔的时候就难了? 保险公司收钱很积极，要赔钱就难了? 保险是骗人的，要保险公司赔钱是不可能的。。。。。。理赔真的很难吗？？？先看数据：浙江分公司拒付比100.00%90.00%80.00%70.00%60.00%拒付比赔付比50.00%40.00%30.00%20.00%10.00%0.00%2005200620072008?拒付比一般在5%左右。?从连续三年的数据可以看出：拒付只是极小一部分，绝大部分案件都是赔付的。2008年公司共赔付9700万元豁免保费1423万元?为什么我们还是会听到“理赔难”的声音呢？?“理赔难”能否能改变呢？常见拒付原因：? 条款免责事项如：1、先天性疾病2、酒后驾驶、无证驾驶3、两年内自杀4、精神疾病5、。。。。。。? 投保前未如实告知? 费用型医疗险，发票遗失案例一：A女士，2007年9月投保507险2份，2008年11月4日被保险人因发现腋下肿块3个月入院，医生诊断：副乳，建议行手术切除。共住院7天，发生医疗费用5318.34元。讨论：能否理赔？解答：根据《国际疾病分类表》，副乳属先天性疾病。因此，本案属507险条款免责范围，公司不承担赔付责任。提示：1、先天性疾病与投保前疾病是两个概念。2、先天性疾病，不管客户投保前知不知道，都是不赔付的。3、医疗险条款，基本上都是将“先天性疾病”列入免责范围的。案例二：B先生，28岁，2003年投保个人费用2档 ，个人安心3档，2008年9月被保险人骑自车不慎摔倒，眼镜摔破，玻璃镜片插入左眼。被他人送入医院，经医生全力抢救，最终未能保住左眼，行左眼球摘除术。被保险人共住院23天，发生医疗费用14975元。出院一个多月后，被保险人因情绪低落，失眠再次入住浙一医院心理卫生科，医生诊断：轻度抑郁症。共住院18天，发生医疗费用4453元。讨论：两次住院，能否理赔？解答：第一次眼睛外伤住院，正常赔付。第二次轻度抑郁症住院，抑郁症属精神和行为障碍，属于条款免责范围，因此，不予赔付。提示：条款对精神疾病、精神和行为障碍免责，根据国际疾病分类表，抑郁症、焦虑症、强迫症、痴呆、躁狂症、双相情感障碍、精神分裂症等等，都是属于“精神和行为障碍”。上述两个案例，告诉我们：? 在前期展业时，一定不要作“任何疾病都可以理赔、只要投保以后生的疾病都可以理赔”之类的承诺。? 在帮助客户办理理赔时，也不在轻易承诺“这个肯定可以赔的”。承诺重于千金，一旦“承诺”不能兑现，客户会对公司失去信心，亦会对业务员失去信心。因此，售前、售中、售后，都不要乱承诺。案例三：C先生，2007年投保意外伤害险10万，附加意外医疗险1万元。2008年12月，被保险人在送货途中发生车祸，当场死亡。客户家属提出理赔后，经查看投保书，投保时被保险人告知的职业是农夫（二类职业）。而实际上，被保险人有一辆自用的大货车，平时田里农活不多时，就帮人家运货。也就是说，被保险人是农夫兼货车司机，自备货车司机是四类职业。讨论：本案如何理赔？解答：农夫，二类职业，意外伤害险每万元保费29元自备货车司机，四类职业，意外伤害险每万元保费52元本案客户存在职业告知不实，但四类职业非拒保职业。按交费比例削减保额后赔付：（29/52）*10万=55769元。客户家属对理赔结果极不满意。业务员与被保险人是邻居，投保时知道被保险人有货车，有时会帮人运货。因此，家属把对理赔结果不满意的情绪发泄到了业务员身上，多次到业务员家中闹事。。。。。。职业告知的注意事项：1、客户工作不稳定的，建议先咨询核保，再确定职业类别。2、客户职业发生变化后，一定要及时到公司办理职业变更手续。3、个体老板（汽车修理、印刷厂、冲床厂），一定要问一下是否从事具体操作工作，如果偶尔还是要从事具体操作工作的，不能按“经理、管理人员”来定职业类别。案例四：D女士，2001年7月我司业务员T某处投保平安鸿盛5万元，2004年4月15日被保险人D女士因肾移植术后排斥、继发肺部感染身故。家属提出理赔申请后，经调查发现被保险人投保前（2000年）曾在上海某大医院行肾移植手术，但投保书上未告知。因此，公司作了拒付、解约、退还保单现金价值处理。公司拒付后，被保险人家属纠集10多人到公司吵闹。理由是：投保时已将投保前肾移植住院史如实告诉了业务员，投保书健康告知栏也是业务员填写的。对于上述情况，业务员也书面承认了。本案客户存在告知不实，但过错在于业务员，因此，公司对客户进行了赔付，赔付后通过诉讼途径对业务员进行了追偿，最终法院作出判决：由业务员赔偿公司损失45000元。展业过程中：1、千万不要为了佣金，协助客户隐瞞病史，否则可能会因小失大。在前案中，业务员员拿到佣金2000多元，最终却损失了45000元。2、 投保书的健康告知，要逐项对客户进行询问