慢阻肺患者护理查房.pdfVIP

自贡汇东医院护理查房记录 科室：综合科 时间： 2017-01-17 地点：护士办公室 参加人员： 钟媛、钟燕琳、刘婷、袁梅、邹霞、方敏、曹蓝、李春花 查房对象： 1. 床号： 15 姓名：江汝君 性别：男 年龄： 58 岁 住院号 2. 诊断： 1. 慢性阻塞性肺病急性加重期 2. 肺心病 3. 脑动脉硬化 4. 慢性胃炎急 发 主持者：刘婷 职称：护士 一、 责任护士汇报病情及护理情况 ： 1. 简要病情 ： 患者江汝君，男， 58 岁，已婚，农民。因“反复咳嗽、咳痰十年，加重伴心 慌、气促二天”于 2016 年 12 月 25 日 12:10 入院。患者 10 年前因受凉后出现咳 嗽、咳白色稠痰。 在私人诊所予以静脉输液治疗后好转。 此后每因受凉或季节变 化后复发，以冬、春季节为甚。一周前因受凉后出现咳嗽、咳白色泡沫痰，量较 少，不易咳出，咳后或稍活动后明显感胸闷、气促不适。并伴有头昏、头痛、中 上腹阵发性隐痛等症状，无视物旋转、发热、畏寒、盗汗、胸痛、咯血、腹泻、 呕吐等症状。自服药物症状无明显缓解 ，遂来我院就诊， 自发病以来患者精神、 饮食欠佳、睡眠差，大便少，小便黄，体重无明显改变。 门诊以“慢阻肺，肺心 病”收入我科 。 既往史：平素体质差，“慢阻肺”病史 10 年，“肺心病”病史 2 年；长期 头昏、头痛，曾诊断为“脑血管供血不足”。患者腹胀、呃逆，于 6 年前在本市 第四人民医院行胃镜检查，诊断为“慢性糜烂性胃炎”，多次于多家医院输液治 疗。否认“高血压病、糖尿病”、“肝炎、结核、伤寒”等病史。曾于 9 年前不 慎使右手腕骨折， 行骨折修补术， 对头孢类、 沙星类药物过敏。 预防接种史不详。 入院查体： T ：37.0 ℃ P ：88 次/ 分 R ：20 次/ 分 BP ：124/76mmHg，全身皮 肤粘膜无黄染，口唇无发绀，咽部充血，扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张，肝颈 静脉回流征阴性。胸廓呈桶状，双肺呼吸动度一致，叩呈过清音，双肺呼吸音降 低，双肺可闻及明显湿性啰音，以双肺底为甚，可闻及哮鸣音。心前区无异常隆 起，叩诊心界无大，心率 88 次/ 分，节律齐，心音低钝。腹平坦，软，中上腹压 痛，无反跳痛及肌紧张。双下肢无水肿。神经系统查体无异常。 2、治疗原则： ①内科护理常规，二级护理，低盐低脂食，留陪伴一人，持续性低流量吸氧。 ②急查血气分析、血生化、心肌酶等，完善相关检查。 ③予以注射用阿莫西林克拉维酸钾抗感染， 多索茶碱解痉平喘，氨溴素止咳化 痰，长春西汀扩张脑血管，口服氢溴酸右美沙芬止咳化痰，酮替芬片及沙丁 胺醇扩张支气管。临时给予消旋山莨菪碱改善胃痉挛等对症治疗。 3、入院后辅助检查结果 辅助检查： C- 反应蛋白 40.9mg/L ，肝功： ALT 9U/L ，AST 18U/L,ALT/AST 0.5,肾功、血糖、电解质、 CO2 结合力、心肌酶谱、血脂等未见明显异常。心电 图：窦性心律，电轴不偏， ST 改变， P 波改变结合临床。彩超未见明显异常。 TCD 示：脑血管供血不足。 二、 带教（钟媛）查体 ： 洗手，擦腋下，量体温、量血压、听诊 三 . 目前存在的护理问题、并发症及所采取的护理措施 1、针对护理，护士袁梅提出以下护理问题 ： 患者一般情况差，咳嗽、咳白色泡沫痰，量少，不易咳出， 咳后或稍活动后 明显感胸闷、气促不适、头昏、头痛、中上腹阵发性隐痛等症状 ⑴气体交换受损 ：与肺泡通气量不足、肺血管阻力增