普外科手术知情同意书模板.pdfVIP

广安市人民医院儿科内科手术知情同意书 患者姓名 付骏轩 性别 男 年龄 2 岁 6 个月 床号 903 床 住院号 术前初步诊断：胃功能型发育不良 手术方式： 胃修复手术 参加手术 医师：谢建华 患者拟定于 2016 年 07 月 08 日实行 手术，由于手术可能出现的并发症及不良后果，特向患者本人及家属作如下告知： 1 ．可能发生麻醉意外危及生命； 2 ．手术中可能会根据病情变化按医疗原则再确定或变更手术方式； 3 ．因患者病情（危重、复杂、全身条件差）、个体差异，手术中、手术后可能发生隐性疾患突发， 多器官功能衰竭（如心功能衰竭、呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭， DIC 等）或者难以预料的病情 变化，可危及生命； 4 ．可能发生创伤性休克及输血反应引起的过敏性休克或大出血、失血性休克而危及生命； 5 ．手术中因解剖变异、严重粘连，为了达到治疗目的，可能无法避免地损伤周围及附近组织器官、 血管、神经等；需要对相应的器官进行修补或重建； 6 ．肿瘤患者因病情恶变或者手术中发现肿瘤