类风湿关节炎检查与治疗.pptx

类 风 湿 关 节 炎 中山医科大学附属第一医院内科风湿免疫专科 梁柳琴 类风湿关节炎（RA）是自身免疫介导的， 以侵犯关节滑膜为主要特征的，慢性、炎症性、 系统性结缔组织病。可发生于任何年龄，而以 25～50岁的青壮年多见，女性发病率高于男性 2～3倍。 类风湿关节炎主要累及周围关节，表现为 对称性多关节损害，后期出现关节软骨、骨质 破坏，关节畸形和功能障碍，乃至残废。 病因与发病机理（病因未明，认为与下列因素有关）： 1.遗传易感性：与HLA－DR4相关。HLA－DR4分子β链的 第三高变区氨基酸的排列有关，不同排列还可能影响 RA的严重性和预后。 2.感染因素：细菌感染诱发的反应性关节炎有时酷似类 风湿关节炎。EB病毒的VCA抗原与免疫球蛋白Fc段有交 叉反应性，可能与类风湿关节炎的发病有关。另外， 在类风湿关节炎的滑膜组织中检测到含有逆转录病毒 的GAG蛋白。 3.内分泌因素：类风湿关节炎在女性发病率高于男性， 妊娠期病情减轻，而产后又加重，这提示各种性激素 对其病情有影响。另外，有研究显示类风湿关节炎的 下丘脑－垂体－肾上腺皮质轴的功能低下，应激反应 性迟钝。 4.免疫学异常。 临 床 表 现 起病方式：多数病人（60-70%）为隐 匿起病；少数（8-15%）以急性的方式起 病，还有部分（15-20%）介入两者之间， 称为中间型。 关节表现：滑膜炎→疼痛压痛→肿胀→畸形→功能障碍 • RA的靶关节 -- RA主要侵及周围小关节和大关节，以近 端指间关节、掌指关节和腕关节最常见，几乎所有RA病 人均或迟或早会累及这三组关节中的至少一组，我们将 这三组关节称为RA的靶关节。 • 其它依次为足、肘、肩、踝、膝、颈、颞颌及髋关节等。 • 呈对称性多关节炎。 • 急性发作期，呈现程度不一的红、肿、热、痛和功能障 碍。 • 关节炎迁延不愈或反复发作，可形成关节畸形，如鹅颈 畸形、尺侧偏斜、钮扣花畸形等。 RA 滑膜炎： * 滑膜炎是类风湿关节炎的病理特征，滑膜炎 的滑膜肿胀和滑膜腔积液使受累的关节表现 为肿胀和疼痛。 * 许多关节炎可出现滑膜炎：强直性脊柱炎等 血清阴性脊柱关节病、血清阴性滑膜炎、骨 关节炎等。 RA的关节表现有几个具有鉴别诊断意义的特点： ①晨僵：RA的关节炎常常表现为夜间疼痛加重和晨僵现 象，活动后症状减轻，这是与骨关节炎鉴别的要点之 一； ②远端指间关节：RA甚几乎不直接累及远端指间关节， 远端指间关节的变形多是由于腱索牵拉所致，而常累 及远端指间关节的疾病是骨关节炎和银屑病关节炎； ③中轴关节：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂关节为主 者。 关节外表现： 关节外表现为RA病情严重或病变活动的征 象，有时非常突出，或单独出现或在关节炎之 前后出现。 (1) 类风湿结节： 15%-25% RA病人有类风湿结节，分为浅表 结节和深部结节两种类型。前者易发生于关节 隆突部及经常受压处(肘部、关节鹰嘴突、骶 部)，大小自数毫米到数厘米，一个或数个不 等，一般不引起疼痛，多发生在RA晚期和有严 重的全身症状的患者 (2) 类风湿血管炎： 病理上为坏死性血管炎，累及皮肤者临床 表现为掌红斑，皮肤的血栓性紫癜及溃疡形成， 指端坏死或溃疡，肢端坏疽，雷诺现象等。深 部血管炎可累及各个系统。需注意与红斑狼疮、 系统性硬化症（硬皮病）、混合性结缔组织病 等鉴别。 （3）胸膜和肺： ①胸腔积液：5%RA 病人有胸积液，为渗出液，富含蛋白， 糖 含 量 极 低 (通 常 1.66mmol/L或 30mg/dl)。 IgM RF(+) ； ②肺内类风湿结节：结节多位于肺外周、结节大小不一， 可呈多发性，也可为单一的。少数结节可出现坏死，形 成空洞。需注意与肺癌鉴别。 ③间质性肺疾病：可伴有间质性肺炎和慢性肺间质纤维化， 合并干燥综合征者更常见。表现为活动后气促，逐渐加 重，在呼吸道感染时可突然加重，出现呼吸困难，X线 照片示早期双侧肺底斑片肺泡浸润，续后出现网状或网 状结节状阴影。肺功能检查显示CO弥散功能障碍。 (4) 心脏： 少数RA病情活动期出现类风湿心包炎，心 包液为渗出液（也可为血性）。心包积液的 常规、生化和免疫学检查与胸积液相似。类 风湿心包炎对激素多有较好的疗效。 心肌传导系统、心内膜(主动脉瓣、二尖 瓣)也可受损、冠状动脉及栓通可引起心肌梗 塞。 (5) 肾：（RA发生肾脏病变可分为3大类） ①原发性：包括多种肾小球肾炎和小管间质性肾炎(系膜 性肾小球肾炎最为常见，占RA肾损害总数的25%~50%)。 ② 肾脏淀粉样变； ③ 继发性：药物治疗后引起的，青霉胺、金制剂可引起 膜性肾小球肾炎，非甾体抗炎药(NSAIDs)引起肾损害有： (a)急性间质性肾炎；(b)微小病变型肾病；(c)急性肾 小管坏死；(d)肾乳头坏死；