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腹水的诊断与鉴别诊断 良性腹水与恶性腹水 腹水（ ascites）是腹腔内游离液体的聚积。正常人腹腔 内仅有少量液体，一般不超过 200ml ，直到润滑壁层腹膜和 脏层腹膜的作用。当腹腔内积液超过 500ml 时，才能经腹部 检查发现有移动性浊音。腹水为全身水肿的表现之一，是一 种常见临床表现，可由多种不同性质疾病引起。 一、病因 根据腹水的性状、特点，可分为漏出性腹水、渗出性腹 水、乳糜性腹水和混合性腹水。 关于腹水的病因，现有资料表明以肝炎后肝硬化多见 （40%~50% ）；其次是恶性肿瘤，依次为原发性肝癌、胰腺 癌和胃癌等转移癌 （38.0%~39.3% ）；结核性腹膜炎居第三位 （4.8%~13.0% ）；其他原因有卵巢癌、 Budd-Chiari 综合征、 结肠癌和腹膜间皮瘤等。乳糜性腹水、嗜酸性腹水和胰源性 腹水已逐渐为人们所认识，有关报道有逐渐增多趋势。 二、发病机制 正常人的体液进入腹腔通过毛细血管和淋巴管回流进 入血液循环，两者保持动态平衡。正常腹膜每天最多只能吸 收约 900ml 进入腹腔的体液，如果腹腔内液体的产生速度超 过腹膜能吸收的限度， 则体液就会在腹腔内积聚形成腹水 [2] 。 各种疾病腹水的发生机制常是多种因素共同作用的结果。肝 1 硬化最为常见，故对其机制的研究较为深入。其机制如： 1、血浆胶体渗透压降低如肝硬化（肾病综合征） 。 2、液体静水压增高 3、肝脏淋巴液外漏与回流受阻 （过量的淋巴液由肝被膜进入腹腔，形成腹水） 。 4 、腹膜毛细血管通透性增加及腹腔内脏破裂 5、钠水潴留 三、腹水诊断 通过病史、查体、影像学检查、诊断性穿刺等容易 诊断腹水。但要确切其性质就要对腹水检查 1）、漏出液与渗出液 传统将总蛋白小于 25 克每升为漏出，大于等于为渗出。 但进来资料显示有５０％不能明确。如心源性腹水可大于， 但它是漏出液、肝硬化腹水可大于 50 克，而自发性腹膜炎 可小于 25 克。 SAAG-- 高血清腹水白蛋白梯度：血清白蛋白 浓度减去腹水白蛋白浓度大于等于 11 克每升。如小于 10 克 易发 SBP。通过多核细胞计数。 2 ）、良性腹水与恶性腹水 近年发现了一些新的检测方法及肿瘤标志物，使良、恶 性腹水的鉴别诊断取得了重要进展。只靠常规化验对鉴别 良、恶性腹水并不可靠。为提高良、恶性腹水的鉴别效能， 当前趋向于同时联合检测几种标志物。乳酸脱氢酶（ LDH ） 2 测定已广泛用于临床， 如腹水与血清 LDH 比值＞ 1 时，应怀 疑为癌肿，但需排除血性腹水的影响。腹水淀粉酶同工酶测 定时，如唾液部分增加为主，则提示卵巢癌及肺癌，如胰腺 部分增加为主，则提示胰腺癌。结核性腹膜炎中腺苷脱氨酶 （ADA ）活性显著增高， 10 倍于其他腹水和癌性腹水， 因结 核性腥膜炎腹水和癌性腹水有不少相似之处， 因而进行 ADA 活性测定对它们的鉴别有重要意义。