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生育服务登记表(此表为准) 生育服务登记表(此表为准) PAGE 生育服务登记表(此表为准) 生育服务登记表 女方 姓 名 联系电话 夫妻合影照片 （二寸） 公民身份号码 户 籍 地 现居住地 工作单位 男方 姓 名 联系电话 公民身份号码 户 籍 地 现居住地 工作单位 婚姻状况 1.双方初婚 2.男初女再 3.男再女初 4.双方再婚 结婚时间 结婚证号 子女数量： 个 其中亲生： 个 其他： 第一个子女 姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 妊娠情况 1.未孕 2.已孕（怀孕时间： 年 月） 3.已生育 已生育 补登记 新生儿姓名： 性别： 孩次： 出生医学证明编号： 出生日期： 年 月 日 健康情况： 出生地点： 男女双方系合法夫妻，共有 个子女，其中亲生 个。现依法登记生育第 个子女。 我们承诺以上所填信息及提供的材料真实有效，如有不实，愿承担相应法律后果。导致违法生育的