COPD的诊断和鉴别诊断.pdfVIP

COPD的诊断和鉴别诊断 COPD定义： COPD 是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病。气流受限不完全可逆、呈进 行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。 COPD 主要累及肺脏，但也可 以引起全身的不良效应。 肺功能检查对确定气流受限有重要意义。在吸入支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（ FEV1 ）/ 用力肺活量（ FVC ）70%表明存在气流受限，并且不能完全逆转。慢性咳嗽、咳痰常先于气流受限许多年 存在；但不是所有有咳嗽、咳痰症状的患者均会发展为 COPD 。部分患者可仅有不可逆气流受限改变，而 无慢性咳嗽、咳痰症状。 临床表现如图所示。 症状：慢性咳嗽为首发症状，起初间歇性咳嗽，晨起重，后早晚或整日均咳嗽，夜间不明显，少数 患者没有咳嗽。咳痰，少量黏液痰，清晨较多；合并感染时痰量增多，常有浓性痰。气短或呼吸困难，为 标志性症状，可以是焦虑不安的主要原因，早期劳力时表现日渐加重，日常活动甚至休息也气短。 喘息和胸闷，喘息和胸闷不是特异性症状。重度患者有喘息；胸部紧闷感常于劳力后发生，与呼吸 费力、肋间肌等容性收缩有关。全身性症状，体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁 和焦虑等。合并感染时咳血痰或咳血。 病史特征。吸烟史，患者有长期大量的吸烟史；职业性，环境有害物质接触史；家族史， COPD 家 族聚集倾向；发病年龄、季节，一般为中年发病，秋冬寒冷季节好发，反复呼吸道感染及急性加重史。随 病情进展，急性加重愈渐频繁；慢性肺原性心脏病史，出现低氧血症 / 高碳酸血症，右心衰竭。 体征，早期不明显。视诊，胸部过渡膨胀、前后径增大、腹上角增宽及腹部膨凸等；呼吸变浅，频 率增快，辅助呼吸肌如斜角肌及胸锁乳突肌参加呼吸，重症可以见到胸腹矛盾运动；缩唇呼吸；前倾坐位； 低氧血症者出现粘膜及皮肤紫绀，右心衰竭者下肢水肿、肝脏增大。 叩诊，过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊呈过清音。听诊，两肺呼吸音可减低，呼气 相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音。心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。 如图所示，病人呈消耗面容，体重减轻。 实验室检查及其其他监测指标。 1 肺功能检查，判断气流受限的客观指标，重复性好，对诊断、严重度评价、疾病进展、预后及治疗 反应等均有重要意义。气流受限严重程度的判断： FEV1 下降， FEV1/FVC%70%，这是 COPD 的主要诊断 指标。表现肺过度充气的指标， TLC ，也就是肺总量； FRV 是功能残气量； RV 是残气量。残气量与肺 总量的之比，这几个指标均上升。 FVC 是用力肺活量下降，表现为弥散功能降低。 DLCO ，就是一氧化碳 弥散量下降。一氧化碳弥散量比上分钟通气量比单纯的一氧化碳弥散量更敏感。 胸部 X 线检查：肺过度充气，肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横 膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少。如胸片所示。 肺气肿和肺大泡形成，如胸片箭头所示。 COPD晚期并发肺动脉高压和肺原性心脏病，右心增大的 X 线征，肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩 大，右下肺动脉增宽等。如胸片所示，双侧肺门血管增宽，右心增大？？？（ 00：30）等等。 胸部 CT 检查，一般不作为常规检查。高分辨 CT ，也就是 HRCT 对辨别小叶中心型或全小叶型肺 气肿及确定肺大泡的大小和数量有很高的敏感性和特异性，可预计肺大泡切除或外科减容手术等的效果。 如 HRCT 所示，双肺多发的肺大泡在临近纵膈旁比较常见。 这也是双侧的肺气肿。 血气检查： FEV140% 预计值、呼吸衰竭、右心衰竭者需做血气检查。呼吸衰竭诊断标准：静息状 态下，海平面吸空气时动脉血氧