残疾人事业统计台账卡片表.docxVIP

PAGE / NUMPAGES 贫困白内障患者免费复明手术登记表 表 号：残统台康01表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函[2021]123号 有效期至：2021年9月 ________省（市、区）________地（区、市、州、盟）_________县（市、区、旗） 姓 名 身份证号码 性别 □男 □女 出生日期 ______年___月___日 民族 家庭住址 联系人 家庭年人均收入 ___________元 手术情况 □左眼 手术时间 ______年___月___日 术前视力 □1.光感 □2.手动 □3.数指 □4. □5.≥ 术后视力 □1.未脱盲 □2.脱盲 □3.脱残 是否植入人工晶体 □1.植入 □2.未植入 □右眼 手术时间 ______年___月___日 术前视力 □1.光感 □2.手动 □3.数指 □4. □5.≥ 术后视力 □1.未脱盲 □2.脱盲 □3.脱残 是否植入人工晶体 □1.植入 □2.未植入 本人/联系人签字： 填表人签字： 填表时间 年 月 日 低视力者配用助视器登记表 表 号：残统台康02表 制表机关：中国残疾人联合会 备案机关：国家统计局 备案文号：国统办函[2021]123号 有效期至：2021年9月 __