提取（返还）证据材料清单.docxVIP

天津市医疗保障监督检查 提取证据材料清单 : 因监督检查需要，根据《中华人民共和国行政处罚法》第三十七条规定，收集提取下列证据材料： 序号 名 称 数量 单位 备 注 提供单位签章： 提取机关签章： 提供人签名： 提取人签名： 年 月 日 年 月 日 天津市医疗保障监督检查 返还证据材料清单 : 本机关因监督检查需要，曾于年月日向你单位提取下列证据材料： 序号 名 称 数量 单位 备 注 现予以返还，请查收。 收件单位签章： 返还机关签章： 收件人签名： 返还人签名： 年 月 日 年 月 日