神经病学-神经系统疾病的诊断原则.ppt

* 神经病学 单击此处编辑母版标题样式 第一章 绪论 复旦大学附属儿科医院 桂永浩 神经病学 第五章神经系统疾病的诊断原则 浙江大学医学院附属第一医院神经内科 罗本燕 王康 唐敏 定位诊断 定性诊断 诊断中的临床思维 神经系统疾病的诊断原则 病变位于神经系统和骨骼肌的何处？ 病变的空间分布方式 局灶性：单一解剖部位损害可解释所有临床表现 多灶性：大于1个以上部位病变，且病变部位分离 弥散性：神经系统内的某个部分广泛性损害 系统性：病变选择性损害一些功能系统或传导束，并形成的特殊组合 定位诊断 肌肉和神经肌接头：仅有运动障碍，多数近端肌肉受累更重，表现为 受累肌无力 肌萎缩 肌肥大 肌张力减低 腱反射减低或消失 神经系统各部位病变特点 周围神经病变 单神经病或多数单神经病表现为受累的周围神经支配区范围内的运动、感觉及自主神经症状 多发性周围神经病表现为四肢远端对称性“手套”或“袜套”样感觉障碍及肌力减退 运动障碍的特点为下运动 神经元瘫痪 神经系统各部位病变特点 脊髓病变 横贯性损害：病损平面以下运动、传导束型感觉及括约肌功能障碍 一侧脊髓损害 Brown-Sequard综合征 神经系统各部位病变特点 脑干病变 交叉性瘫痪 ：病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中枢性偏瘫 交叉性感觉障碍 病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退 双侧脑干损害 两侧脑神经、锥体束、感觉传导束受损表现 神经系统各部位病变特点 小脑病变 小脑蚓部损害：头部和躯干共济运动失调 小脑半球损害：同侧肢体共济运动失调 神经系统各部位病变特点 间脑病变 丘脑病变：对侧半身深浅感觉缺失、自发性剧痛、感觉过敏或过度、睡眠障碍 下丘脑损害：内分泌、自主神经功能障碍和代谢障碍 神经系统各部位病变特点 大脑基底核病变：肌张力障碍、运动异常、震颤 旧纹状体病变：肌张力增高和运动减少综合征 新纹状体病变：舞蹈样动作（壳核病变）和手足徐动症（尾状核病变） 丘脑底核病变 偏侧投掷运动 神经系统各部位病变特点 大脑半球病变 一侧大脑半球病变：病灶对侧中枢性面、舌瘫、偏瘫及偏身感觉障碍 双侧弥散性损害：意识障碍 精神症状及智能减退、四肢瘫 或双侧锥体束征 刺激性病灶：痫性发作 各脑叶损害各有特点 神经系统各部位病变特点 定性诊断是指确定病变的性质及病因 须特别重视起病方式和病情演变特点 起病方式 突然（如卒中、外伤） 急性（如感染）：小时/天 亚急性起病：天/周 （如转移瘤、脱髓鞘） 慢性或隐匿性起病：数月/年（如肿瘤、变性） 定性诊断 病情演变 进行性加重（如肿瘤、变性） 逐渐好转（如脑血管病、炎症） 复发-缓解（免疫性） 反复发作性（如癫痫、偏头痛、周期性瘫痪） 定性诊断 感染性 血管性 脱髓鞘性 免疫性 中毒性 变性 病因学分类 肿瘤 外伤 遗传性 先天性 代谢和营养障碍性 病因学分类 诊断应建立在全面详尽的临床资料基础上 定位 定性 初步诊断 宜从常见病入手 注意排除对患者危害最大的疾病 较为复杂病例，需不断修正或者长期随访，才能形成最终诊断 临床诊断思维 重视病史采集和查体 采集病史时应全面，客观，实事求是 重视首发症状以及各种症状体征在时间上的发生次序 对于常见症状如头晕、头痛、偏瘫、感觉异常等，应重点询问，并有针对性的检查 临床思维注意事项 一元论原则 尽量用一个病灶或一种原因去解释全部临床表现 合理使用辅助检查 辅助检查应服从于临床思维 对一些价格昂贵或有创性的特殊检查，在选择时尚需考虑费用-效益比或危险-效益比 临床思维注意事项 辅助检查结果与临床定位的分离现象 有些病理损害可以不出现临床症状和体征（如腔隙性脑梗死） 有时影像学表现严重而临床症状和体征轻（如颈椎病） 病损的远隔效应 临床思维注意事项 假性定位体征 长期随访与最终诊断 首先排除器质性疾病 先排除危害严重的疾病 谨慎诊断不可治疾病 循证医学 重视共病 临床思维注意事项 神经病学 单击此处编辑母版标题样式 *