一、眼科病历书写要求.pdfVIP

一、眼科病历书写要求 病历书写同一般病历内容要求，必要时也可用图表式病历，但须特别注意下列各项 : （一）病史 1. 主诉 应注明眼别。 2. 现病史 详细记录眼病发病过程；如曾在他院治疗，应记载其诊断及治疗经过；并附记以往视力、视力 疲劳及戴镜史等。 3. 过去史 详细记录眼病史和与眼病有关的全身病史。 4. 个人史 记明可能与眼病有关的特殊嗜好、生活习惯及周围环境。 5. 家庭史 记明有无与遗传有关的眼病及近亲结婚史。 （二）体格检查 眼部检查部分列入眼科情况项内（必要时绘图表示）。如用表格病历，应按表格内容填写，可将眼部病变 绘于有关图内，加以必要的文字说明。 眼科情况 下列各项分右眼、左眼两栏分别书写。 1. 视力 包括远视力、小孔视力、近视力、戴镜远近视力、镜片度数。 2. 眼睑 ①皮肤 : 色泽，有无松弛、浮肿、瘀斑、红肿、脓肿、溃疡、疤痕及肿物等。②形态 : 睑裂大小， 是否对称，有无缺损、内翻、外翻、下垂、闭合不全。③睑缘 : 有无红肿、溃疡、结痂、肥厚、鳞屑、分泌 物。④睫毛 : 方向、分布疏密、有无变色、双行睫。⑤眉毛 : 有无脱落、变色。 3. 泪器 ①泪腺 : 有无皮肤红肿、压痛、肿块。②泪点 : 大小、位置，是否闭塞。③泪小管 : 有无狭窄、阻塞。 ④泪囊 : 有无皮肤红肿、压痛、波动、瘘管、疤痕，有无挤出物及其性状。⑤鼻泪管 : 有无狭窄、阻塞。 4. 眼球 ①是否存在，缺失者注明是先天性、手术性或外伤性无眼球。②大小、形状，位置（突出，内陷 或偏斜），搏动。③有无运动障碍或震颤。 5. 结膜 睑结膜 ①贫血或充血（弥漫性抑局限性）。②光滑，透明，粗糙，肥厚，血管是否模糊，睑板腺可见否。 ③乳头肥大，滤泡及疤痕（颜色、形态、大小、位置、排列）。④出血，溃疡，坏死，异物，结石，新生 物，睑球粘连。⑤有无分泌物，性状及量多少。 球结膜 ①充血范围及程度，注意系睫状充血、结膜充血或混合充血，出血（颜色、范围、位置），水肿。 ②光滑，透明，湿润，干燥，比托（ Bitot ）斑色素沉着。③疱疹，溃疡，损伤，异物。④睑裂斑，翼状胬 肉，血管瘤，痣及新生物等。 6. 角膜 ①形状，大小，厚薄，弯曲度。②表面光滑、粗糙、凹凸不平。③透明度，混浊（疤痕性抑浸润 性）大小、形态、位置、深浅、染色情况。④新生血管（深浅、位置、范围、形状），新生物，损伤，角 膜后沉着物，有无水肿，后弹力层皱褶等。⑤知觉。 7. 巩膜 颜色、色素、充血、隆起、结节 、压痛、新生物、损伤。 8. 前房 ①深度 : 双眼比较、 CT值。②房水 : 房水闪光，浮游颗粒，渗出物、血、脓（色、形、量、位置）。 9. 瞳孔 大小、形状、位置，对称、闭锁、膜闭，对光反应（直接及间接），调节反应，辐辏反应。 10. 虹膜 ①颜色、色素多少及分布情况。②纹理。③充血、肿胀、萎缩。④缺损、粘连（前、后）、膨隆、 震颤、穿孔、断离、疤痕。⑤新生血管、结节 、新生物、异物。⑥睫状体部压痛。 11. 晶体 是否存在，位置，透明或混浊（大小、部位、形状、颜色、有无虹膜阴影）。有无异物、脱位、 色素沉着。 12. 玻璃体 有无混浊、出血（形状、颜色、位置、大小、程度、活动度）、纤维增殖、新生血管等。 13. 眼底（绘图） （1 ）视盘 : 颜色，边界，形状，隆起（以屈光度表示），生理凹陷（杯盘比），筛板小点， 血管状况。（ 2 ）黄斑部 : 中心凹反射及附近情况，有无水肿、渗出物、出血、裂孔或囊样变性。（ 3）视网 膜血管 : 有无屈曲、怒张、闭塞或搏动，动脉壁反光度、管腔大小、是否规则；动脉与静脉之比例及交叉处 情况。（ 4 ）一般情况 : ①颜色、脉络膜情况。②水肿、渗出物、出血、色素、增殖、萎缩、疤痕（以上各 点须写明形状、范围、部位）。（ 5 ）新生物、寄生虫、异物、新生血管。（ 6 ）视网膜脱离 : 部位、范围、 高起屈光度数、裂孔（绘图）。 14. 其他检查 （1 ）裂隙灯活体显微镜检查（须绘图）。（ 2 ）前房角镜检查（须绘图）。（ 3 ）眼压检查 （注