中医电子病历模板.pdfVIP

首 次 病 程 记 录 **** 年** 月* 日 **:** 患者[姓名] ，[ 性别] ，[年龄 ] ，以“口渴多饮 3个月”为主诉，于 **** 年** 月** 日 ** 时** 分由以“消渴”之诊断收入院。 现病史：患者无明显诱因于 3 个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重 下降约 3kg ，未在意，近 1 周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖 12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无 发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大 便正常，尿频量多，夜眠欠佳。 既往史：既往“高血压病”病史近 5年，血压最高可达 180/110mmHg ，平素 口服“依那普利片”降压，血压控制在 150/80mmHg 左右；否认“冠心病”病史， 无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 查 体： 体温：℃ 脉搏：次 / 分 呼吸：次 / 分 血压 :