超详细河北省教师资格申请人员体检表幼儿园及中小学.docx

精品word学习资料 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - - - -- 河北省老师资格申请人员体检表 〔 适用于申请中学校老师资格人员 〕 姓名 性别 年龄 婚否 民族 联系 籍贯 电话 身份证号 码  一寸免冠近 照 既 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 往 性病 皮肤病 病 （ ） （ ）（ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ） （ ）史 （ ） （ ） 五 裸眼 右 矫正 右 矫正后 右 医师看法 官 视力 左科 辨 色 力 视力 左 视力 左 签字 眼病 左 耳 右 耳 听力 米 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 - - -细心整理 - - - 欢迎下载 - - - 第 1 页，共 5 页 精品word学习资料 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - - - -- 外 身 高 体重 科 公分 医师看法签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 其它 内 营 养 科 状 况血压心脏呼吸腹部神经其它 医 师 意 见 签字 心电图 医师签字 胸 部 透 视  医师签字 肝功能 转氨酶 医师签字 其他 - - -细心整理 - - - 欢迎下载 - - - 第 2 页，共 5 页 精品word学习资料 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - - - -- 体 检 结 负责医师 论 签字 检 验 医 院 意 见 体检医院公章 年 月 日 注： 1、申请人员须到老师资格认定机构指定的医院体检；2、既往病史一栏，由本人照实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间； 河北省老师资格申请人员体检表 〔 适用于申请幼儿园老师资格人员 〕 姓名 性别 年龄 婚否 民族 联系 籍贯 电话 身份证号 码  一寸免冠近 照 既 心脏病 肾炎 肝炎 关节炎 哮喘 精神病 癫痫 肺结核 胃病 往 性病 皮肤病 病 （ ）（ ）（ ） （ ） （ ）（ ） （ ）（ ）（ ）史 （ ）（ ） 五 裸眼 右 矫正 右 矫正后 右 医师看法 官 视力 左 视力 左 视力 左 签字 - - -细心整理 - - - 欢迎下载 - - - 第 3 页，共 5 页 精品word学习资料 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - - - -- 科 辨 色 眼病 力 左 耳 右 耳 听力 米 米 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦 面部 咽喉 口腔唇腭 齿 其他 外 身 高 体重 科 公分 医师看法 签字 淋巴 脊柱 四肢 关节 皮肤 头颈 其它 内 营 养 科 状 况血压心脏呼吸腹部 医 师 意 见 签字 - - -细心整理 - - - 欢迎下载 - - - 第 4 页，共 5 页 精品word学习资料 可编辑资料 - - - - - - - - - - - - - - - -- 神经其它 妇 科 检 查  医师签字 胸 部 透 视  医师签字 肝功能 转氨酶 医师签字 其他 体 检 结 负责医师 论 签字 检 验 医 院 意 见 体检医院公章 年 月 日 注： 1、申请人员须到老师资格认定机构指定的医院体检； 2、既往病史一栏，由本人照实填写，须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间； 3 妇科检查包括： 淋球菌、梅毒螺旋体、滴虫、外阴阴道假丝酵母菌（念球菌）检查项 目；〔 对于滴虫和外阴阴道假丝酵母菌 （念球菌） 两项妇科检查实行阴道口取样，不进行侵入性检查 〕 - - -细心整理 - - - 欢迎下载 - - - 第 5 页，共 5 页