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临床实践技能考核申请表 科室 ： 姓 名 性 别 出生日期 年 月 日 毕业院校、 现专业技术职 时间及学历 务及任职时间 计算机成绩 职称外语成绩 （注明通过模 （如有六级证 块数及时间） 书可注明） 联系电话 是否完成或已申报下 是否取得社区服务 社区服务及完成时间 合格证及取得时间 考核内容： （1、申报外科专业填写具体参加手术名称 ,从外科手术技能考核项目一览表中选择相应 等级的手术； 2 、