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试论新中国成立以来我国公立医院改革的制度选择 论文作者：高满良 赵云 论文摘要 维护公益性和调动积极性是公立医院改革的根本方向。公益性和积极性是公立医院改革和发展的两个基本价值，公益性和积极性的相互关系决定着公立医院的改革策略和发展方向。新中国成立以来，我国公立医院改革和发展就像钟摆一样，一直没有形成一个稳定的模式。纵观改革的制度构架和发展历程，建国以来我国公立医院的发展和改革经历了“公益性有余、积极性不足”的初始阶段，改革开放初到 20 世纪末的“积极性有余、公益性不足”的中间阶段，面向未来，公益性与积极性均衡发展将成为我国公立医院改革的必然趋势和制度选择。 论文关键词 公立医院 公益性 积极性 制度选择 正如公平和效率是医药卫生体制改革和发展的两大基本价值一样，公益性和积极性是公立医院改革和发展的两个基本价值。新中国成立以来，我国公立医院改革和发展就像钟摆一样，在如何实现公立医院公益性和积极性型均衡发展方面，一直没有形成一个稳定的模式。随着公立医院改革国家联系试点城市的确立和试点工作的稳步推进，我国公立医院的改革将进入攻坚阶段。如何在立足于历史、经验和教训的基础上，进行积极的制度建设和创新将成为公立医院改革和发展的关键问题。 一、建国后到改革开放初我国公立医院改革的制度导向：公益性优先 新中国建国后，我国公立医院公益性有余、积极性不足，结果在解决看病贵的同时又引发了看病难的问题。 （一）基本医疗卫生公益性有余 “公益性有余”主要是因为基本医疗卫生服务的价格管制和医保分摊。对基本医疗卫生服务的价格管制根源在于当时国家将医疗卫生界定为福利事业并实行收支两条线的财务管理制度（卫生部、财政部 1955 年颁布的《关于改进医疗财务管理的联合通知》）。在严格的价格管制下基本医疗卫生服务以免费或 低价的方式提供，有效的解决了人民群众看病贵的难题。笔者认为，坚持公益性的本质是对人民群众疾病经济负担的控制。疾病经济负担高，则意味着基本医疗卫生公益性低；疾病经济负担低，则意味着基本医疗卫生公益性高。控制疾病经济负担主要有两种形式，一是从始端上控制医疗卫生服务的供给费用，以英国为代表的全民医疗服务模式是典型的始端费用控制形式；二是从终端上分摊医疗卫生服务的供给费用，以德国为代表的全民医疗保险模式是典型的终端费用控制形式。改革开放前，我国的医疗卫生体制属于复合体制，兼备英国全民医疗服务模式和德国全民医疗保险的模式的双重特征，人民群众的疾病经济负担由始端控制和终端分摊共同完成。始端控制主要体现在政府对医疗服务价格的严格管制；终端分摊主要体现在传统型全民医保体系对医疗费用的高度分担，传统型全民医保体系主要指建国后兴办的公费医疗、劳保医疗和合作医疗（备注：1950 年 8 月第一次全国卫生工作会议召开，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针，中国内地逐步建立起由公费医疗、劳保医疗、合作医疗组成的福利性医疗保障制度并实施到一九七八年）。由于两头分担，人民群众疾病经济负担较小，基本医疗卫生公益性较高。 （二）医务人员积极性不足 “积极性不足”是公立医院内因和外因共同作用的结果。 1.外因方面，改革开放前，我国公立医院外部缺乏供给竞争机制、保险制约机制。公立医院外部缺乏供给竞争的机制是因为公立医院在医疗卫生服务垄断地位决定的，由于缺乏多元竞争的格局，公立医院丧失扩大数量、提高质量和控制成本的外在压力。公立医院外部缺乏保险制约的机制是由医疗保险机构的公有性质和医疗保险机构的落后付费方式决定的，因为医疗保险机构的公有性质，医疗保险机构的利益和绩效缺乏有机联系：基金结余，国家享受；基金亏损，国家弥补，所以医疗保险机构缺乏制约医疗服务机构降低成本、提高质量的动力。 2.内因方面，公立医院收支两条线的制度安排和工资收入“大锅饭”的分配制度（卫生部、财政部 1960 年颁布《关于医院工作人员的工资全部由国家预算开支的通知》）。公立医院收支两条线的制度安排确实是维护公立医院公益性的有效方式，但是收支两条线存在一个致命的缺陷：将医疗服务的收费和医务人员的利益完全割裂，结果严重影响了医务人员积极性的提高。其次，医务人员在“大锅饭”分配制度下，干多干少一个样、干与不干一个样、干好干坏一个样，结果严重的挫伤了医务人员的积极性。 上述两点分析启示，改革开放前我国公立医院“公益性有余、积极性不 足”。正如公平和效率是医药卫生体制的两大基本价值一样，公益性和积极性是公立医院的两大基本价值。公益性以治理看病贵为目标，以促进基本医疗卫生分配公平为手段；积极性以治理看病难为目标，以扩大基本医疗卫生供给效率为手段，所以，“公益性有余、积极性不足”意味着基本医疗卫生分配公平与供给不足并存，人民群众在享受看病不贵的权益的同时承担看病较难的代价。 二、改革开放初到 20 世纪末我国