护理不良事之用药错误成因分析.pdf

2014 年 8 月护理不良事件成因分析 2014 年 8 月我院护理不良事件共 20 例，与用药相关的有 11 例，其中用药错误 9 例， 延误用药 2 例。均为Ⅲ级事件，所有患者经及时处理后，未造成损伤。 1 月-8 月不良事件中， 8 月用药错误呈高峰。 2014 年 1-8 月护理用药错误不良事件共 26 例，其中因 N4级护士引发 1 例， N3级护士 引发 6 例， N2级护士引发 14 例， N1级护士引发 4 例，其它引起 1 例。 根据 8 月发生的用药错误数据得出， 9 起不良事件中实习同学直接操作导致用药错误的 就有 4 例，占 44.5%。 9 起用药错误事件中，发错口服药占 4 例。 人员 管理 护士长管理不到 警示教育不够 思想不重视 给药制度落实不到位 护士责任心不强 未严格执行身份识别 查对制度落实不到位 风险意识不足 带教老师未 医嘱执行不规范 用 严 药 错 未执行身份识别 误 住院患者人数多 实习同学单独操 违反操作流程 未执行查对制度病区弹性排班不 操作不带执行单 行为 其他 一、护理不良事件主要原因 1、管理方面的因素 1）、警示教育不够：实习同学新进入医院接触临床，缺乏角色转变；医院对新进实习 同学欠缺关于护理不良事件警示教育。 2 ）、制度执行力欠缺：医院实行三级质量控制，各种查对、身份识别、给药、带教制 度完善，可在临床中落实不到位。护士长、带教老师未认真执行带教制度：放手不放眼。 3 ）、医嘱执行不规范，静脉用药必须打印执行单再转抄瓶签（或者打印瓶签）方能用 药。 2 、人员因素 1）实习同学自身因素： 7 月实习同学大批量进入医院，实习生初次接触临床，毫无实 际经验。面对家属、患者进行临床操作，心理极易出现紧张，注意力不集中等焦虑。 2 ）风险意识不足：学校及临床带教老师只注重理论知识和操作技术的讲解和考核、对 安全教育缺乏重视。实习护士因对用药安全知识缺乏，未带执行单并且单独进行操作。 3 ）思想不重视：在用药错误中，发错口服药是多见的，且患者服用护士发错的口服药 引起的医疗纠纷并不常见，当做“不严重问题”处理，患者自己也未重视；在发错口服药 后向患者道歉、取得谅解，不做全面分析，存侥幸心理；一些特殊药品，护未能做到看服 到口。 4 ）、护士长管理不到位：护士长在排班时应注意人员的搭配，医院护士大批量为中专 学历的护士，素质参差不齐；尤其是实习带教方面，因实习生在缺乏监督和规范指导的情 况下实施操作增加了影响患者安全的危险。 二、干预对策 1、医院重视不良事件管理：针对护理管理层，医院组织外出学习，继续强化不良事件 管理，加强警示教育，提高科室管理层执行力。 2 、加强对实习生带教管理： 1）实习是护生将理论运用于实际，由知识转变为技能的特殊学习阶段，带