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高等学校学生及其家庭状况检查表 高等学校学生及其家庭状况检查表 PAGE / NUMPAGES 高等学校学生及其家庭状况检查表 高等学校学生及家庭状况检查表 学校： 学院： 专业： 年级： 姓 名 性 别 出生年代 民 族 身份证 政治 入学前 □城镇 □乡村 号 码 相貌 户 口 学 毕 业 家 庭 生 学 校 人口数 基 家 庭□孤儿 □单亲 □残疾 □烈士或优抚对象儿女 □低保家庭 □建档立卡贫穷户 本 情 类 型 □其余 况 家庭通 讯地点 邮 政 联系电话 编 码 姓名 与学生 工作（学习）单位 职业 年收入 年纪 健康状况 关系 （元） 家 庭 主 要 成 员 情 况 家庭年收入 （元）。学生本学年已获资助状况 家 。 庭 有 家庭遭到突发不测事件： 。 关 信 息 家庭成员失业状况： 。家庭负债状况及原由： 。 其余状况： 。 自己承诺以上所填内容真切无误，并予以认同，如不真切，自己愿意肩负相应结果。 学生自己署名： 学生家长或监护人署名： 年 月 日 学生家庭所在地 经办人署名： 单位名称： 乡镇或街道民政 （加盖公章） 部门确认签章 联系电话： 年 月 日 注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请照实填写，到由家庭所在地乡（镇）或街道民政部门、村（居）委会、原就读高中任一单位核实、盖印后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公