急性心肌梗塞院前溶栓治ppt参考课件.ppt

院前溶栓实施问题 欧美国家多设有由有经验的心血管专科医护人员组成的救护机构, 即流动重症监护病床(MICU)或急诊救护系统(EMS)来完成这一任务。 国内有两种主要形式：一种是由急救中心、急救站组织实施；另一种则可由有条件的综合医院组织院前实施。 溶栓的顾虑 担心出血 这是大多数医师的主要顾虑。重要的是要提醒自己，临床实验的资料已经十分清楚，每治疗１０００个病人，就有２０条生命由于降低了心脏病死亡率而得救，而代价是额外增加了２个能存活的脑卒中，其中只有１例明显致残。 溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险通常发生于治疗的第一天。 预测增加颅内出血危险性因素包括年龄大于７５岁，体重小于７０ｋｇ，收缩期高血压和应用ｔＰＡ。 担心设施 某些小的医疗单位也许不愿意做溶栓治疗，因为担心所需资源不足以及溶栓后病人的不稳定性。但是考虑到溶栓开始时间对死亡率的影响，还是应该积极进行溶栓治疗。 担心发生心律失常 如果一所医院能对病人进行监护，并且能对ＡＭＩ心律失常进行处理（如果不能，它就不应当收治这些病人），它就能进行溶栓治疗。溶栓后心律失常的发病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。 * 缩短发病至溶栓的时间的必要性 动物实验研究 心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。 结扎冠脉20min后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。 结扎后40min坏死面积为终点面积的30%，3h则为57%，6h为71%，24h达85%。 如果在3h以内解除结扎则可使50%以上的心肌免于坏死。 动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞1－2ｈ，2－4ｈ，4－6ｈ及6－12ｈ将该支冠状动脉再开通， 该支冠状动脉供血区的心肌坏死量分别为50％、80％、88％和100％， 冠状动脉循环恢复越早，心肌坏死的范围和数量越小。 临床研究 临床上也已通过特殊的生化测定方法证实梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密切关系，如果闭塞的血管在１ｈ内达到再通可减少梗塞面积５０％以上。 目前大量的研究材料已表明急性心肌梗塞早期溶栓治疗可缩小梗塞面积及改善预后。也就是说溶栓时间越提前,梗塞范围似乎越小,病死率越低。 症状发生4到5小时以后在医院内进行溶栓治疗, 多救活的病人占存活病人的千分之20至30。 住院前开始进行溶栓治疗,每提早1个小时,可以多挽救千分之60至80的生命。 十分之一病人可由于院前溶栓治疗而得救。 国际纤溶治疗协作组 将９组大系列的随机大样本的ＡＭＩ溶栓治疗试验综合分析，溶栓２９３１５例，对照组２９２８５例，３５天内总死亡率可降低１８％。 发病０～１ｈ溶栓死亡率降低３５％，２～３ｈ降低２５％，４～６ｈ、７～１２ｈ死亡率降低１９％及１６％，而１３～１４ｈ仅为５％。 最初1h为溶栓治疗的黄金时期 GISSI研究表明在链激酶溶栓的患者中,发病12小时内的21天病死率下降18%;3小时内溶栓则下降23%;如在1小时内溶栓病死率下降高达47%。 MITI研究表明如在发病后70分钟内溶栓30天的病死率为1.2%,70～180分钟间溶栓病死率上升为8.7%。 溶栓治疗延迟时间 时间0(症状,Symptom)，症状开始时间点，它代表着冠状动脉闭塞的时间。 时间1(门口,Door)：患者入急诊科时间点。 时间2(资料,Data)：患者进行初步检查及心电图等材料的时间点。 时间3(决定,Decision)：决定是否进行溶栓或进一步检查。 时间4(药物,Drug):开始用药物的时间点 时间1-2:约6-11分钟 2-3:约20-22分钟 3-4:约20-37分钟 意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就诊，缩短明确诊断的时间;一旦诊断明确,尽快溶栓。 溶栓延误的原因 GISSI-2研究中，不足30％的患者在症状发生后3小时才得到治疗。平均耽搁时间在3-5小时。 患者本身的耽搁 患者在就医问题上耽搁时间是延误时间的一个主要因素，其原因多在患者发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。 运送患者的过程 患者发病后运送至医院途中，也要耽搁一些时间， 据估计一般约为30分钟到数小时。 医院内耽搁 患者到达医院以后耽搁时间是相当普遍的。 从患者到达医院至实施溶栓治疗，平均耽搁45-90分钟。 溶栓治疗的选择标准 持续性胸痛≥半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。 相邻两个或更多导联ＳＴ段抬高在肢体导联 0.1mＶ、胸导 0.2mＶ。且至少在一个对应导联上有对应性ST段下移0.05mV。应除外早期复极综合症的ST段抬高。 发病≤6小时者。若患者来院时已是发病后6－12小时， 心电图ＳＴ段抬高明显伴有或不伴有严重胸