上消化道出血新版.ppt

NASIDs所致幽门前区溃疡 5.胃癌 多数情况下伴有慢性、少许出血, 但当癌组织糜烂或溃疡侵蚀血管时可引发大出血。患者通常在40岁以上, 出血前常有食欲不振及消瘦, 贫血与出血程度不相当, 出血后上腹疼痛不减轻, 有时反而加居。假如上腹触及包块、左锁骨上窝及直肠周围淋巴结肿大, 则胃癌已属晚期。 溃疡型胃癌 肠型胃癌 胃淋巴瘤 6.食管裂孔疝 食管裂孔疝好发于50岁以上人, 可能因为年纪大, 食管裂孔周围支持组织松弛相关。食管炎及疝囊胃出现炎症可出血。以慢性渗血多见, 有时大量出血。患者平时常有胸骨后或剑突下烧灼痛状, 向、左肩、颈、前胸放射, 伴反酸、嗳气。在饱食后、负重、弯腰或平卧时易发作, 站立走动后缓解。由以上表现上消化道出血患者, 应高度怀疑为本病, 并作对应检验。 7．食管-贲门粘膜撕裂症 本病是引发上消化道出血关键原因, 约占8%。酗酒是关键诱因。有食管裂孔患者更易并发本病。多数发生在猛烈呕吐或呕吐后, 造成贲门或食管下端粘膜下层纵行裂伤, 有时可深达肌层。常为单发, 亦可多发, 裂伤长度通常0.3～2cm出血量有时较大甚至休克。 食管贲门粘膜撕裂伤伴出血 8.胆道出血 肝化脓性感染、肝外伤、胆管结石、癌及出血性胆囊炎等可引发胆道出血。临床表现特点是出血前有右上腹绞痛, 若同时出现发烧、黄疸, 则可明确胆道出血。出血后血凝块可阻塞胆道, 使出血暂停。待胆汁自溶作用, 逐步增加胆道内压, 遂把血凝块排出胆道, 结果再度出血, 所以胆道出血有间歇发作倾向。此时有可能触及因积血而肿大胆囊, 积血排出后, 疼痛缓解, 肿大胆囊包块亦随之消失。 胆道出血 恒径动脉综合症 Dieulafoy综合征 咯血 呕血 病因 肺结核, 支气管扩张症, 消化性溃疡, 肝硬化, 胆道出血 肺炎, 肺癌, 心脏病 急性糜烂出血性胃炎 出血前症状 喉部痒感, 胸闷, 咳嗽 上腹不适, 恶心, 呕吐 出血方法 咯出 呕出, 可为喷射状 血色 鲜红 棕黑, 暗红 血中混有物 痰, 泡沫 食物残渣, 胃液 反应 碱性 酸性 黑便 没有 有 出血后痰性状 常有血痰数日 无痰 咯血与呕血判别 五、试验室检验 五 、试验室检验 1血常规 失血性贫血 出血早期可无显著改变, 经3～4小时以上才出现贫血 正细胞正色素性贫血 出血二十四小时内网织红细胞（RC）即升高, 如连续升高, 提醒出血未停止 出血后2～5小时, 因应激反应, 白细胞可达10～20ⅹ109 /L, 血止后2～3天恢复正常 2呕吐物隐血试验和粪便隐血反应强阳性。 3血尿素氮: 出血后数小时内开始升高, 24～48h内达高峰, 3～4d降至正常。应同时测定血肌酐浓度, 以排除原有肾脏疾病。 6.特殊检验方法 （1）胃镜检验: 是诊疗上消化道出血首选和最正确方法, 尤其是出血后24—48h内紧急胃镜检验更含有价值, 可发觉近90%出血病因。除出现活动性呕血、昏迷或垂死者外, 宜在主动纠正休克同时进行紧急胃镜诊治。单纯保守地等候血压回升可能造成失去诊疗有限机会, 尤其是对于活动性大出血者。对活动性出血者, 胃镜检验前宜插胃管抽吸胃内积血, 并以生理盐水灌洗洁净, 以免积血影响观察。 （2）X线钡餐检验: 此法在急性上消化道大出血时对出血病因诊疗价值有限。早期检验因胃内积血而影响观察, 延迟检验诊疗阳性率显著下降, 尤其是急性胃黏膜病变或急性浅表黏膜溃疡轻易在短期内愈合而被漏诊。早期X线钡餐检验还可能引发再出血。通常主张在出血停止和病情稳定数以后行X线钡餐检验。 食管静脉曲张 （3）选择性腹腔动脉造影: 对于出血速度0.5ml/min活动性出血, 此法可能发觉部分经胃镜或X线钡餐检验未能发觉出血病灶, 并可在该动脉插管内滴入垂体加压素而达成止血目。 （4）放射性核素: 99mTc标识红细胞扫描, 于注射99mTc标识红细胞后, 连续扫描腹部10～60min, 如发觉腹腔内异常放射性浓聚区, 则提醒该处可能为出血部位。本法为无创性, 但定位欠正确, 也可