内窥镜知情同意书.docxVIP

XXX医院消化道电子内窥镜 检查、治疗知情同意书 姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 诊断 拟行检杳名称：口电子胃镜 口电子结肠镜 治疗名称： 一、检杳、治疗目的：口明确诊断 口镜下治疗 二、长期服用抗凝药物：口是 □否 二、因病人个体差异及某些不可预测的因素，在接受检查/治疗时可能出现下列并发症及风险： （—）电子胃镜 1.药物过敏（局麻药）、下领关节脱位、恶心、咽部损伤、咽喉部感染或脓肿、胸骨后疼痛、食管 贵 门撕裂、吸入性肺等，为明确诊断，必要时需色素染色（磅染、美兰等）； 出血、穿孔、感染、发热、休克； 心、肺、脑血管意外，造成呼叭、心跳骡停； 4?扩张后再狭窄、支架堵塞、支架脱落； 5.由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败； 6 .其他： （二）电子结肠镜 1?出血、穿孔、感染、发热、休克； 腹膜后气肿、结肠浆膜损伤及浆膜炎； 心、肺、脑血管意外,造成呼叭、心跳骡停; 由于患者解剖异常或某些疾病导致插管失败； 四、出现上述并发症的治疗及对策： 上述并发症一旦坨生后，我们会立即采取相应措施，对危及生命的并发症，我们可能来不及征求家 属的意见需要紧急输血、深静脉置管、心外按压、电子除颤等抢救生命的紧急措施，希望得到家属的同 意和理解。 五、必要时检杳、治疗后患者或家属应履行乂费手续：口是 □否 六、我已认真阅读和（或）理解了本知情同意书，对该项检查/治疗的意外及可能出现