急性缺血性脑卒中治疗进展.ppt

整理ppt 降纤药物的治疗建议 TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗 ④ 血压的监测：溶栓的最初2h内1次/15 min，随后6h内为1次/30 min，此后，1次/60 min，直至24h。如果收缩压≥185mmHg或者舒张压≥105mmHg，更应多次检查血压。可酌情选用β-受体阻滞剂，如拉贝洛尔、亚宁定等。若收缩压230mmHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠 ⑤ 静脉溶栓后，继续综合治疗，根据病情选择个体化方案 ⑥ 溶栓治疗后24小时内一般不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量50～150mg/d ⑦ 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管 ⑧基底动脉血栓形成溶栓治疗时间窗和适应证可适当放宽 超过时间窗溶栓多不会增加治疗效果，且会增加再灌注损伤和出血并发症，不宜溶栓，恢复期患者应禁用溶栓治疗 溶栓引起脑出血的主要危险因素 溶栓治疗距发病时间超过6～12小时 溶栓治疗前CT已经明显大片脑梗塞 未控制的高血压（BP180～ 200/100mmHg） 溶栓药剂量过大 临床病情太重，NIH卒中评分37分 （范围0～13分，正常0分） 溶栓治疗关键 1. 时间窗的掌握? 可靠末次TIA发作时间 ? 或首次定位体征出现时间 ? 年龄？ 溶栓治疗关键 2. 血管条件的判断 ? 有无高血压，有多少年？ ? 有无糖尿病？ ? 年龄？ 溶栓治疗关键 3. 溶栓后再灌流组织条件的判断 ? 体征提示的阻塞血管大、小？ ? 有无TIA间期？ ? 两次发作间恢复是否完全？ 溶栓治疗关键 4. 栓子的结构判断 ? 有没有房颤？ ? TCD和超声颈动脉情况 ? 有无肺栓塞或静脉血栓病史？ ? 有无高凝状态等。 溶栓治疗关键 5. 药物剂量的选择 ? 年龄？ ? 体重和体形 ? 时间窗内的时间早晚 ? UK、SK、tPA？ 溶栓治疗关键 - 掌握适应症 时间窗：3—6 小时内发病患者年龄： 70岁以下(原则上)血压： 收缩压 180 mmHg 舒张压 100 mmHg 平均压 120 mmHg （1/3收缩压+2/3舒张压）意识： 清醒, 可有失语, 最好无凝视瘫 溶栓治疗关键 范围 症状体征范围不超过大脑的1/4 小于脑干全平面的1/2 ＣＴ 可见局部轻度水肿或部分脑沟变浅 血糖 8-10 mmol/L以下 2.5 mmol/L以上 除外 血液病及出血倾向 住院期间治疗 抗血小板聚集治疗 大量研究已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。 抗血小板治疗应用 药物： 阿司匹林 50~325mg /d Ticlid 0.25/d 氯吡格雷 75md/d 缓释双嘧达莫+小剂量阿司匹林 治疗建议（TIA） 大多数TIA患者首选阿司匹林治疗，推荐剂量为50～150mg/d 有条件时，也可选用ASA25mg和DPA缓释剂200mg的复合制剂，2次/d，或氯吡格雷75mg/d 如使用噻氯匹定，在治疗过程中应注意检测血常规 频繁发作TIA时，可选用静脉滴注的抗血小板聚集药物 治疗建议（脑梗塞） ♀ 大多数病人卒中发病24-48小时内开始给阿斯匹林（A）。 ♀ 溶栓24小时内不使用阿斯匹林（A）。 ♀ 阿斯匹林不能替代其他静脉治疗，尤其是rtPA（A）。 ♀ 不推荐急性期使用其他抗血小板药物（C）。 不能进行溶栓治疗者，在排除脑出血性疾病的前提下，应尽快给予阿斯匹林（300mg/d）（A级推荐），推荐剂量范围（50-325mg）。 推荐使用阿司匹林（50-325mg）持续至二级预防措施制定。可以减少早期再缺血的危险，而无早期出血并发症的大危险，并可改善长期预后。 1）对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，推荐应用抗血小板药而不是口服抗凝药降低复发性卒中和其他心血管事件风险（I级推荐，A级证据）。阿司匹林（50～325mg/d）、应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是公认的初始治疗选择（Ⅱα级推荐，A级证据） 药物应用专家共识 2）与单用阿司匹林相比，联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全的。根据直接比较试验，建议用联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫替代单用阿司匹林（Ⅱα级推荐，A级证据），可考虑用氯