ICU患者病情观察.pptVIP

* /10/29 * * 1.一般情况的观察（入院评估） 发育 饮食与营养 表情与面容 体位与姿势 睡眠 呕吐物：时间、方式、性状、量、颜色、气味、伴随症状。 排泄物：性状、量、颜色、味、次数。 引流管道是否妥善固定，安全放置，保持通畅；引流物的性状、颜色、量。 * 皮肤与粘膜：颜色、温度、湿度、弹性、有无出血、水肿、皮疹等。 皮肤苍白，四肢湿冷提示休克 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性，溶血性或者阻塞性黄疸所致 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥散性血管内凝血） * * 2.生命体征 是标志生命活动存在与质量的重要象征，是体格检查必须检查的项目之一，其内容包括体温，脉搏，呼吸和血压，现在也有人把疼痛，还有把脉氧饱和度看作是第五个生命体征。但对于ICU患者也有将CVP，休克指数加入其中的。 * 体温（body temperature） 不正常范围：体温低于35摄氏度或突然升高达40摄氏度以上 如何正确识别发热 （热程，程度，热型） 把握合理的尺度 --什么时候需要处理 * 脉搏（pulse） 脉率，脉律（正常节律是跳动均匀，间隔 时间相等），脉搏的强弱能等 脉搏小于60次/min或大于140次/min * 呼吸（respiration） 观察胸廓起伏的情况 注意频率，深度和节律 呼吸困难需要慎重处置 * 1呼吸频率：过快多见于通气或换气功能障碍的早中期;过慢多见于呼吸衰竭的晚期。 2呼吸幅度：呼吸浅而快见于重症肺炎，间质性肺水肿；呼吸深而大见于代谢性酸中毒及休克早期的过度换气。 3胸廓运动的对称性：一侧塌陷多见于大片肺不张或 肺实质病变。一侧饱满多见于单侧液／气胸。 4患者面部表情有无紫绀。 * 血压（blood pressure） 血压指血管内的血液对于单位面积血管壁的侧压力，即压强。 过低过高都会造成严重后果，血压消失是死亡的前兆。 警惕交感兴奋所致的血压“正常” * 高血压原因及处理 麻醉初醒——镇静 容量负荷过重——控制液体入量，利尿 低氧血症，高碳酸血症——提高供氧，增 加通气 休克前期表现 患者烦躁 早期低温——保温扩血管药物治疗 药物影响 * 低血压原因及处理 血容量不足——及时补充血容量 心肌收缩力下降——应用正性肌力药物和血管活 性药物 心律失常——药物治疗 镇静药物应用 心包填塞——开胸探查 药物影响——加强药物监测 * 中心静脉压（CVP） 正常值：5-12CMH2O 意义： 可了解原因不明的急性循环衰竭（心率↑血压↓）是低血容量性的还是心源性的。 判断少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。 * CVP与BP之间的关系 CVP　 血压 临床提示 处理 ↓ ↓ 血容量不足 补充血容量 ↑ 正常 血容量过多或右心衰 控制补液量，强心利尿 (进行性)/(升高) (进行性)/(下降) 心包填塞， 严重心功能不全 解除心包填塞 或改善心功能 正常 ↓ 左心排血量低 加强左心功能，用升压药 ↑ ↑ 循环血量过多 或外周血管阻力过高 加强利尿、减少输液量 或用舒血管药物 * 休克指数 休克指数=心率/收缩压，表示血容量正常 0.5为正常 ≥1为休克 =1为轻度休克，失血20%-30% 大于1.5为严重休克，失血30%-50% 大于2重度休克，失血大于50% * 脉搏血氧饱和度的监测 监测的意义：反应患者氧合以及心率情况 正常值：≧90%，一般低于93%就会有明显的缺氧表现（呼吸频率的加快，深度的改变等） * 3.神志 正常：神志清楚，对答如流 采用格拉斯哥评分 * 格拉斯哥评分？ * 1.嗜睡：持续处于睡眠状态，能被轻度刺激唤醒，回答问题简单缓慢，很快又入睡。 2.意识模糊：定向力障碍，思维和语言不连贯，有幻觉、错觉、精神错乱等。 3.昏睡：持续处于熟睡状态，不易唤醒，强烈刺激可被唤醒，回答问题答非所问，且很快入睡。 而神志模糊或嗜睡或昏睡，说明即将发生昏迷 4.昏迷：各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。 * 4.瞳孔 正常瞳孔直径3-5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏 观察项目：大小，对称性，对光反射 异常瞳孔：散打并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成 * 5.尿液 尿量： 正常＞1ml／（㎏·ｈ），尿量＜ 0.5ml（㎏·ｈ）为少尿。原因：血容量不足，低心排。 处理：调整血容量，改善心功能