手术室医疗质量评价体系与考核标准(改)参照.pdfVIP

手术麻醉科医疗质量评价与考核标准 ( 月份) 填报日期： 年 月 日 评价指标 评价要点 评价方法 分值 一、患者安全目标与持 续改进 (100 分 ) 1．严格执行查对制度， 1．在各类诊疗活动中，必须严格执行查对制 未执行查对制度不得分， 不足 3 种查对制度酌 6 分 准确识别患者的身份。 度，应至少同时使用姓名、性别、床号 3 种方 情扣分。 法确认患者身份。 2 ．建立使用“腕带”作为识别标示的制度， 手术患者无腕带识别标示不得分。 6 分 作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识 病人的有效手段。 3 ．手术室重点做好手术病人相关信息查对， 未执行查对制度不得分。 10 分 手术用药用血查对，手术标本查对，手术过程 中器械查对等， 维护患者利益， 防范医疗风险。 2．严格防止手术患者、 1．择期手术在手术麻醉之前，表明该手术前 术前准备工作不充分酌情扣分。 6 分 手术部位及术式发生错 的各项准备工作已经全部完成。 误。 2 ．建立手术部位识别标志制度。 无手术部位识别标志制度的不得分。 7 分 3 ．严格执行多部门共同合作制定的手术安全 无相关手术安全核查与手术风险评估的制度 10 分 核查与手术风险评估制度与工作流程。 与工作流程不得分。 3．提高用药安全。 1．病区应建立药物使用后不良反应的观察制 发生药物不良反应未上报不得分。 8 分 度和程序，并上报。 4 ．防范与减少患者跌 1．建立跌倒、坠床报告制度与措施，并有处 未执行相应报告制度与措施不得分。 8 分 倒、坠床事件发生，防 理流程或预案。 范 与 减 少 患 者 压 疮 发 2 ．建立手术患者压疮风险评估与报告制度， 无相应评估与报告制度不得分。 7 分 生。 有压疮诊疗及护理规范。 3 ．认真实施有效的预防压疮护理。 出现不良后果视其情况酌情扣分。 7 分 5 ．主动报告医疗安全 1．医护人员应主动报告医疗安全（不良）事 未主动上报安全（不良）事件造成不良后果视 7 分 （不良）事件，鼓励患 件。 其情节轻重酌情扣分。 者参与医疗安全活动。 2 ．科室应建立严重不良事件的讨论和报告制 未执行严重不良事件报告制度不得分。 8 分 度。 3 ．建立差错事故登记及分析制度，有登记分 未执行差错事故登记及分析制度不得分， 记录 10 分 析簿；重视临界事故。做好术后随访记录的登 不完善酌情扣分。 记。 二、急诊手术质量管理 与持续改进 (50 分) 1．加强急诊手术室质量 1．设立独立的急诊手木室，急诊手术人员相 未按规定执行不得分，抽查排班表，不符合规 8 分 管理，保障急诊手术安 对固定。