护理病历讨论记录.docVIP

护理病历讨论记录 护理病历讨论记录 护理病历讨论记录 护理病历讨论记录 时间 :2011 年 6 月 4 日 地点 : 神经科护理站 主持人 : 齐树清 病历属性 : 死亡讨 论 患者一般情况 : 姓名 : 张树和 性别 : 女 年龄 :67 岁 职业 : 农民 病历号 :180299 参加人 : 董雪、 吕航、李甜甜、李琳、孙静、陈永凤、李维波、李红秋等 责任护士介绍病情 : 病人于入院前三小时无诱因出现言语不清～四肢麻木、无力、伴口角歪斜～为 求进一步治疗来我院～急诊以“脑梗死”收入我科。于 2011年 6月3日 7:30 入院 ～意识清、言语笨拙～体温 :36.7? 、脉搏 92 次/ 分、血压 120/80mmHg、呼吸 :20 次 分、双侧瞳孔等大等圆～左 : 右为 2.5:2.5 毫米、对光反射灵敏～遵医嘱给予神经科入院常规～二级护理～低盐低脂饮食～六联观察四小时一次～抗血小板聚集～活 血～扩管等对症治疗～同时完善相关检查及化验。于10:30 病人频繁呕吐～处于浅 昏迷状态～双侧瞳孔等大等圆～左 : 右为 2.5:2.5 毫米～对光发射灵敏体 温 :37.2? 、脉搏 88 次 / 分、血压 110/80mmHg、呼吸 :18 次/ 分～立即反馈医生～遵医嘱停二级护理、低盐低脂饮食、六联观察四小时一次改为一级护理禁食水、卧 床、吸氧、头枕冰帽、六联观察、多参监护、转入重症监护室、病危～加用抗渗 出、脱水治疗～急查头 CT～全程陪检。之前查血糖 :10.20mol/L 、尿素 :8.4mol/L ～头  CT回报多发腔系性脑梗死～  13:00  体温  38.3? ～反馈医生给予物理降温～头 MRI回报 :1.  左小脑～双枕叶均见急性期脑梗塞。  2 多发腔系性脑梗塞。  14:30  测体 温 42?、脉搏  116 次 / 分、血压  100/57mmHg、 呼吸 :20 次 / 分、双侧瞳孔不等大～左 : 右为 4.0:2.0 毫米、对光反射均消失～ 反馈医生给给予退热药。无好转～ 16:00 血压 75/40mmHg～遵医嘱给予升压药物静 点后血压 100/71mmHg～ 16:25 病人呼吸停止～ 5 分钟后心跳停止～经抢救无效 17:05 医生宣布临床死亡。 存在的主要问题与护理措施 : 意识障碍 : 病人发病后很快出现意识障碍～而且持续时间 较长～四肢肌力低下。护理措施 : 做好基础护理如眼部的 护理、口腔的护理、压疮护理等。 呼吸功能紊乱 : 由于呼吸中枢衰竭～病人出现呼吸不规则～突然呼吸停止。护理措施 : 立即遵医嘱给予呼吸兴奋剂静 点～口咽通气道护理～以利通畅呼吸道～面罩吸氧～及时清理呼吸道分泌物。 循环功能紊乱 : 由于延髓内有心跳加速和心跳抑制中枢～在呼吸功能紊乱的同时～循环功能也趋于衰竭～表现为心 跳无力～脉搏微弱～血压下降。护理措施 : 心电监护～遵 医嘱给予强心剂～升压药。 体温的变化 : 体温中枢虽然位于下丘脑～但由于脑干梗死后交感神经麻痹～因此皮肤汗腺停止排汗～小血管麻痹～加之去脑强直发作～细胞的新陈代谢增高使产热过多～大量体热积聚在体内不能及时散发～从而形成恶性循环～导 致高热。护理措施 : 给予物理降温～遵医嘱给予退热药物。 5. 褥疮 : 患者入院 后昏迷且四肢瘫痪～极易发生褥疮～且家 属担心病人病情危重情况下翻身会加重病情～加之病人大 小便失禁～不能及时更换尿布～尿液和粪便的刺激～很容 易导致底尾部皮肤血液循环障碍。护理措施 : 严格执行每 1-2 小时翻身按摩受压部位皮肤～保持床单元整洁、干燥、 平整～皮肤清洁～预防压疮的发生。 整改措施 : 病人入院时间短暂、病情变化快、及时发现及时给予对症处置～及时抢救。 2( 疾病确诊为脑干梗死～交待病情随时有中枢呼吸循环衰竭死亡的危险～及时 清理呼吸道分泌物。 护理记录记录完整～注意治疗效果的记录应加强～以提高护理质量～实施整改措施。