2021年律师修订工伤仲裁申请书.docVIP

编号：2021-5C75 工伤仲裁申请书 Inductrial injury is arbitral requisition model for painting word范本 丨 根据自身情况修改使用 Word — — PAGE 1 — 工伤仲裁申请书 申请人： 被申请人： 法定代表人： 案由：工伤待遇争议 劳动仲裁请求事项： 1、请求裁决先予执行被申请人支付申请人______级伤残赔偿金______元； 2、请求裁决被申请人支付申请人一次性_____级伤残补助金_______元； 3、请求裁决被申请人支付申请人从受伤到医疗终结补偿费_______元； 4、请求裁决被申请人支付申请人伤残就业补助金______元； 5、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金_______元； 6、请求裁决被申请人支付申请人住院期间生活费________元； 7、请求裁决被申请人支付申请人护理费______元； 8、请求裁决被申请人支付申请人本人误工费_______元； 9、请求裁决被申请人支付申请人本人第______瞳孔晶体校正手术费、生活费、护理费、误工费、复查费总计_______元； 10、请求裁决被申请人支付申请人本人车旅费_______元； 11、请求裁决被申请人承担全部仲裁费用。 事实与理由： _______年_______月______日_______分左右，员工______在______工作时，不慎___________当天送入____________医院进行救治，__________年______月______日办理了，共住院______天。出院诊断为：__________________。_______年_______月______日________人力资源和社会保障局认定申请人受伤为工伤。_________年_______月_______日________劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤级别____________。 由于申请人与被申请人双方私自未能达成赔偿协议，为维护申请人的正当权益特向______劳动仲裁委员会提出申请,请求支持申请人的请求支持申请人的请求。 此致 _______劳动争议仲裁委员会 申请人（签名）：__________ _______年____月_____日 Word可编辑封面模板素材 Word可编辑封面模板素材 注意事项为了维护您的合法权益，确保交易的安全。请在使用本范本前仔细阅读以下列注意事项！1. 注意事项 为了维护您的合法权益，确保交易的安全。请在使用本范本前仔细阅读以下列注意事项！1.本文是根据相关法律规定制定的通用性示范文本。2.请根据具体的使用目的适当修改、调整。 ********** ********有限公司 地址：********* ********** PLACE YOUR TEXT HERE输入你的信息