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— PAGE \* Arabic 1 — 护理不良事件分析模板 护理不良事件分析模板  一、发生不良事件的原因  1.查对制度落实不到位，大多数不良事件都是由于没有严格执行查对制度所致，其中不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例高些，比如：只喊床号，不喊姓名，只对七对，未执行有效期查对，或者未查对剂量。在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者的床头卡、输液单认真核对，个别护士也存在凭主观判断。换错瓶。还有的护士在为病人发放口服药时，或者输液时直接和患者家属交流，交代口服药物方法不详细，造成发错药物输错药。  2、执行医嘱制度不严格，转抄医嘱时出现少抄、多抄、漏抄或字体不清晰医嘱，常规核对医嘱，出现注意力不集中，转抄医嘱时三心二意造成不良护理事件。  3、健康教育宣教和心理护理工作不到位，有个别护士缺乏安全意识，不与病人的沟通，解释不到位，问诊不及时记录不准确，搜集材料不详细。对于带导管的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。胃管尿管引流管的患者，根据病情意识不清的患者，没有着重交代陪人严密看管，导致患者自行拔除管道，造成不必要的损伤，延误病情的恢复。  4、药品管理不到位，过期药品不及时清理。  5、违反操作规程，个别护士简化操作流程，工作随意性太强，同时在执行操作时未能真正考虑到患者的安全，更换输液瓶时未处理好，  造成输液瓶掉下来砸伤患者或者摔坏药瓶。还有一些护士存在懒惰心理出现物品准备不全，或者让患者家属跑腿等等，护理不到位。6、个人防护不到位，特别是在为传染患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，导致被针刺伤。  7、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些药物输液过程中禁止下床的，评估不及时，未和病人和家属交代清楚出现患者摔伤。或者护士工作疏忽大意，未拉起床栏，造成患者夜间发生坠床。  8、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。  9、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。  二、预防护理不良事件发生的措施  1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。  2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏，约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。  3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。  4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗  制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。  5、对全年发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低预防护理不良事件的措施：  1、加强护士安全意识，加强培训，人人都熟悉医嘱处理流程。  2、严格执行查对制度，护士长定期检查督导。  3、组织护士学习相关法律法规，了解病人和自己的权利，有据可依，有法可依。  4、护士长加强管理，提高护理人员对急救药品、器械及高危药品及备用药品认识的重要性。急救药品专人管理，高危药品及备用药品班班交接。  5、严格执行分级护理制度，加强对病人的巡视。  6、科室要由安全警示标识，并向病人宣传安全的注意事项。  7、合理排班，让每一位护士都能得到合理的休息时间，禁止私自换班、调班。