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临床检验质量安全管理与持续改进方案 检查标准 1:贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗 机构临 床实验室管理办法》等有关规定。临床实验室集中设置，统一管理，资 源共享。实 验室管理统一标准，统一质控，保证质量。 考核方法与改进措施：①加强对科室员工各项规章制度、规定、业务知识 的学 习，并建立教育及培训档案，工作人员持证上岗；②严格执行《 XX省医院检验科 建设与管理规范（试行）》，建立生物安全管理制度，并实施记录； ③建立生物安 全制度，并实施记录；④加强污物、标本、放射用品处理及各种 危险品管理，各项 操作符合规范；⑤按照上级要求，临床检验实验室集中设 置；⑥有完善的规章制度 及质量保证体系；⑦新开展的检验项 LI严格按照准入 审批程序，严格执行卫生部 《临床检验操作规程》；⑧科室生物安全小组 .技术督察小组、质量检查小组分工 检查，每两周检查一次，做好记录，总结分析形 成文字并向科主任汇报；科委会将 检查结果反馈至相关实验室，并限期改进； 相关实验室制定改进计划及方案，上报 科委会批准；相关检查小组负责监督其 进展，并在以后的检查报告中随时体现，直 至改进到位。 检查标准 2：临床实验室布局与流程安全、合理，符合医院感染控制和生 物安 全要求。 考核方法与改进措施：①实验室布局合理，清洁区、半污染、污染区划分 明 确；②工作流程安全合理，符合医院感染控制的要求；③不断完善工作室通 风设 施，做好观察记录，保障温湿度符合工作要求；④相关实验室配备二级以 上生物安 全柜；⑤不断完善各工作室非手触式洗手装置，配备个人防护用具、 消毒用品及设 备；⑥严格按照要求做好空气、工作台和地面消毒工作并记录； ⑦静脉釆血严格执 行一人一针一巾一带，质控小组不定期抽查执行情况。 检査标准 3：开展检验项 LI 符合卫生行政部门公布的 LI 录，不开展淘汰和 未 经批准的项LI。特殊实验室取得审批许可。 考核方法与改进措施：①严格遵守检查项 U的准入制度，保证所有检验项 LI是 经国家批准准入，日常检查项 LI齐全，满足临床需要；②在取得验收和准 入程序下 开展HIV、PCR等特殊检查的实验室工作；③开展新项 LI要有审批程 丿芋和记录。 检査标准 4：临床检验项 LI 满足临床需要，并能提供 24 小时急诊检验服 务， 实施“危急值报告”制度。 考核方法与改进措施：①保障日常需要的检查项口齐全，并符合国家批准 准入 政策。遵守新项LI审批程序，不断开展新的检验项 LI,满足临床需要并提 供24小时 急诊检验服务；②微生物实验室提供抗菌药物药敏种类与药剂科提 供临床常用抗菌 药物种类（用量前 20 名）的相对应比率不低于 50% ； ③定期 向临床提供抗菌药物 使用信息；④加强管理，检验项 LI外送时要有质量保证和 管理规定。；⑤强化“三 基”训练，开展岗位练兵，每季度安排一次业务培训 并考试，不断提高药事人员的 业务水平。完成急症检验结果报告时间临检不超 过 30 分钟，生化不超过 60 分钟的 服务质量指标；⑥进一步完善危急值报告制 度，加强与临床科室的沟通，使危急值 报告制度发挥较好的作用。 检査标准 5：落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参 加室 间质评。对床旁检验项 LI 按规定进行严格比对和质量控制。 考核方法与改进措施：①按照规定参加室内质控，参加室间质评；②各实 验室 有失控记录和失控处理程序；③必须有省临检中心的室间质评合格证明， 临床化学 室、血液学室、免疫室、细菌室时间质评 PT评分不少于80分；④进 一步完善对床 旁检验项LI的比对和质量控制的制度、方案、记录；⑤杜绝没有 质控的临床检验项 LI或科研项LI,不得以创收为LI的，不得向临床出具检验报 告； 检査标准 6：检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 考核方法与改进措施：①加强工作人员基本知识和基本技能的培训，熟练 掌握 检验仪器设备的操作规程，保障实验室所有检验项 U的报告时间符合规定 要求；② 严格遵守报告审核制度，报告单安排专人、专门途径发放。 检査标准 7：遵守检验项 U 和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并 及时 淘汰经检定不合格的设备与试剂。不使用未经批准的设备与试剂。 考核方法与改进措施：①定期组织工作人员学习检验项LI 考核方法与改进措施：①定期组织工作人员学习检验项 LI 和检测仪器操作 规程 并严格遵守，并做到随时更新；②仪器校准、保养要严格按照操作规程做 好定期保 养、定期校准、定期检查并做好记录；③严格执行仪器、试剂实行准 入制度，未经 批准不得使用；④落实强检报废制度，随时淘汰不合格的设备与 试剂并做好记录。 检査标准 8 ：患者、 医师与护理人员对检验部门服务满意。 考核方法： 查 看培训