溃疡性结肠炎(中度)临床路径.docVIP

溃疡性结肠炎(中度)临床路径 溃疡性结肠炎(中度)临床路径 溃疡性结肠炎(中度)临床路径 精心整理 溃疡性结肠炎（中度）临床路径 (县级医院版 ) 一、溃疡性结肠炎（中度）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为溃疡性结肠炎 (UC) （ ICD-10 ：K51.-01 ），临床严重程度为 中度，临床病程为慢性复发型。 （二）诊断依据。 根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》 （中华医学会消 化病学分会炎症性肠病协作组） 。 1.临床表现：有持续或反复发作的腹泻、粘液脓血便伴腹痛、里急后 重和不同程度的全身症状。病程多在 4– 6 周以上。可有关节、皮肤、眼、 口及肝胆等肠外表现。 2.结肠镜检查：病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布，表现为： 1）黏膜血管纹理模糊、紊乱或消失、充血、水肿、易脆、出血及脓性分泌物附着，亦常见黏膜粗糙，呈细颗粒状； 2）病变明显处可见弥漫性、多发性糜烂或溃疡； （ 3）慢性病变者可见结肠袋囊变浅、变钝或消失，假息肉及桥形黏 精心整理 膜等。 3.钡剂灌肠检查主要改变为： 1）黏膜粗乱和 /或颗粒样改变； 2）肠管边缘呈锯齿状或毛刺样，肠壁有多发性小充盈缺损； 3）肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 4.黏膜病理学检查：有活动期和缓解期的不同表现。 1）活动期：①固有膜内有弥漫性、慢性炎症细胞及中性粒细胞、嗜酸性粒细胞浸 润； ②隐窝有急性炎细胞浸润，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润及隐 窝炎，甚至形成隐窝脓肿，可有脓肿溃入固有膜； ③隐窝上皮增生，杯状细胞减少； ④可见黏膜表层糜烂、溃疡形成和肉芽组织增生。 2）缓解期：①中性粒细胞消失，慢性炎症细胞减少；②隐窝大小、形态不规则，排列紊乱；③腺上皮与黏膜肌层间隙增宽； 精心整理 ④潘氏细胞化生。 5.手术切除标本病理检查：可见肉眼及组织学上溃疡性结肠炎的上述 特点。 在排除细菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结 肠炎及结肠克罗恩病、缺血性结肠炎、放射性结肠炎等疾病的基础上，可 按下列标准诊断： 1）具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查。 2）具备 1 项同时，具备 2 或 3 项中之任何一项，可拟诊为本病。 3）如再加上 4 或 5 项中病理检查的特征性表现，可以确诊。 4）初发病例、临床表现和结肠镜改变均不典型者，暂不诊断溃疡性结肠炎，须随访 3–6 个月，观察发作情况。 5）结肠镜检查发现的轻度慢性直、乙状结肠炎不能与溃疡性结肠炎等同，应观察病情变化，认真寻找病因。 临床严重程度的判断： 1）轻度：腹泻＜ 4 次/日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常； 2）中度：介于轻度和重度之间； 精心整理 （3）重度：腹泻＞ 6 次 /日，伴明显粘液血便，体温＞ 37.5 ℃，脉搏 90 次 /min ，血红蛋白＜ 100g/L ，血沉＞ 30mm/h 。 （三）治疗方案的选择。 根据《对我国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》 （中华医学会消 化病学分会炎症性肠病协作组） 。 中度溃疡性结肠炎活动期： 1.水杨酸类制剂：可选用柳氮磺胺吡啶（ SASP ）制剂，每日 4g ，分 次口服；或用相当剂量的 5- 氨基水杨酸（ 5-ASA ）制剂。对于直肠或直乙 病变为主的患者，可局部给予上述药物栓剂纳肛或灌肠治疗。 2.糖皮质激素：对上述剂量水杨酸类制剂治疗反应不佳者应予糖皮质 激素， 0.75 – 1mg/kg/ 天。对于直肠或直乙病变为主的患者，可局部给予 糖皮质激素类药物灌肠治疗。 （四）标准住院日为 17 –18 日。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合 ICD-10 ： K51.-01 溃疡性结肠炎疾病编码。 2.符合需要住院的指征：临床严重程度为中度，即介于轻度与重度之 间。轻度：腹泻＜ 4 次 /日，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉 精心整理 正常；重度：腹泻＞ 6 次 /日，伴明显粘液血便，体温＞ 37.5 ℃，脉搏＞ 90 次 /min ，血红蛋白＜ 100g/L ，血沉＞ 30mm/h 。 3.临床病程符合慢性复发型。 4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间检查项目。 1.必需的检查项目： 1）血常规、尿常规、大便常规 +潜血； 2）粪便培养、粪便找寄生虫； （3）肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查（乙肝五项、 HCV 抗体、 HIV 抗体、血型）、血沉、 C 反应蛋白 ; （4）胸片、心电图、立位腹平片、腹部 B 超； （5）结肠镜检查并活检。 2.不愿接受结肠镜检查或存在结肠镜检查禁忌症的患者，可选择结肠 气钡双重造影检查。 3.根据患者情况可选择的检查