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机械通气临床应用 机械通气是 RICU中最常用的抢救措施， 而且通过提高氧输送、 肺脏保护、 改善内环境等 途径成为 MODS的重要治疗手段。 人工气道模式的选择 正压机械通气通常需经气管内插管 （无创通气除外） 建立人工气道， 其插入路径通常选 择经口、 经鼻、 经环甲膜穿刺或气管切开等。 如何选择合理的气管插管路径是临床上常遇到 课题。 建立人工气道可首选经口气管插管，操作较易，插管的管径相对较大，便于气道内分 泌物的清除，但其对会厌的影响较明显，患者耐受性也较差。 与经口气管插管比较，经鼻 气管插管增加医院获得性鼻窦炎的发生， 而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有 着密切关系。因此， 若患者短期内能脱离呼吸机者，应优先选择经口气管插管。对于需要较 长时间机械通气的危重症患者， 应尽早行气管切开。 与其他人工气道比较， 由于其管腔较大、 导管较短， 因而气道阻力及通气死腔较小， 有助于气道分泌物的清除， 减少呼吸机相关性肺 炎的发生率。但是气管切开的时机仍有争议。 1989 年美国胸科医师协会建议：若预期机械 通气时间在 10 天以内者优先选择气管插管，而超过 21 天者则优先选择气管切开术，在 10 至 21 天之间者则应每天对患者进行评估。有研究发现，早期选择气管切开术，可以减少机 械通气天数和 ICU 住院天数， 同时可以减少呼吸机相关性肺炎的发生率， 改善预后，对于“早 期”的确切定义也没有统一， 越来越多的研究倾向于 2 周内可考虑气管切开。 由于气道阻力 与管径半径的 4 次方成反比关系，因此成人气管插管的直径不应小于 7mm，直径 8mm最佳。 一方面可降低机械通气时高流速模式对气道产生的压力； 另一方面可减少撤机过程中患者自 主呼吸中额外的呼吸功。临床上有约 10%气管内插管的位置不正确，常见太浅（球囊位于声 门附近）或太深（进入一侧主支气管，以右侧多见），因此，在插管时完全依赖听诊器判定 气管插管的位置并不可靠，需常规进行床旁胸片检查，插管尖端应位于隆突之上 2～3cm， 为金标准。 人工气道的管理 (1) 气囊压力监测 维持高容低压套囊压力在 25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道， 又不高于气管粘膜 毛细血管灌注压， 可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘， 拔管后气管狭窄等并发症。 现 使用低压高容气囊不再提倡定期气囊放气。 （2 ）气道湿化 气道湿化包括主动湿化和被动湿化， 不论何种湿化， 都要求进入气道内的气体温度达到 37 摄氏度，相对湿度 100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排 出，降低呼吸道感染的发生。近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器） 与加热型湿化器比较在呼吸机相关肺炎的发生率上无明显差异。 如采用气管内滴入湿化， 24 小时气管内滴入水量不应小于 200ml 。 （3 ）加强吸痰，保持气道通畅 根据气管导管口径的不同，选择吸痰管，吸痰管最大外径应小于气管导管内径的 1/2 ， 吸痰前先高浓度氧气吸入 1-2 分钟，吸引时负压不超过 -50mmHg，吸痰应严格