年病案管理工作总结.pdfVIP

2011 年病案管理工作总结 光阴荏苒， 2011 年即将过去，值此辞旧迎新之际，回顾过去一年的工作， 在病历质量管理方面，有以下体会，总结如下： 一、工作情况 1、为了提高病历质量， 病案室于今年 4 月底通知各科对 2010 年 1 月至 2011 年 4 月这段时间的新农合、社保、居保部份病案进行了自查，截止今年 5 月 10 日，为各科提取病案共 932 份以供自查（见表一） 。 表一： 2011 年 5 月各科自查新农合、社保、居保病历表 科室 数量 提取病案数（份） 内 科 589 妇（产）科 222 外 科 58 五 官 科 25 疼 痛 科 38 合 计 932 2 、今年 8 月组织各科护士长交叉检查出院病历共 25 份。检查内容一是按 病历书写基本规范的要求；二是长期医嘱、临时医嘱、长期医嘱执行单、治疗 单、病程记录等内容。检查反馈的意见已在当月的“病历初步检查情况小结” 中报告（检查份额见表二） 。 表二： 2011 年 8 月各科交叉检查病历表 科室 数量 交叉检查数（份） 检查人 外 科 5 兰体蓉 妇（产）科 4 熊 燕 内 科 5 肖崇辉 内 科 5 宋婷婷 儿 科 5 马俊丽 五 官 科 1 熊 燕 3、今年 9 月由病案室负责作了题为 《病历书写基本规范》 有关章节再学习 的讲座；同时再强调了病案首页填写中要注意的几处问题；随机抽调了外科、 妇产科出院病历各 1 份，进行了学习、点评。 4 、2010 年 12 月至 2011 年 11 月共收到各科交来出院病历 6013 份，对这 6013 份病历均逐份进行了初步的检查，检查的方法和内容一是看每份病历的大 框架是否完整、有否缺页、基本项目空白或填写不全、漏填、错填等情况；二 是根据省上关于住院病历质量管理的要求，努力把好病历质量关，注重乙级病 历单项否决的 26 条和丙级病历单项否决的 11 条内容，尽自己的能力和责任看 好每份病历。 二、存在的问题 病历初查中发现的问题，每月均有《病历初查情况小结》上报。病历书写 中出现的遗漏、缺项、填写不全是最常见的缺陷之一；字迹及签名潦草的现象 比较多见；再是病历书写中出现错字时不按照规范进行修改，偶有缺页、缺医 师、护士签名以及患