急性胃肠炎儿科病历模版.docxVIP

. . 整理文档 整理文档 姓名 姓名 性别 女 年龄 1 岁 1 月 民 族 壮族 病史陈述者 母亲 籍贯 广西都安 婚姻 未 职业 无 出生地 广西南丹 身份证号 无 可靠程度 基本可靠 工作单位 无 电话 住 址 广西南丹县 入院日期 2013年 11 月 23 日 19 时 50 分 记录日期 2013年 11 月 23 日 21 时 30 分 主诉： 解黄色稀水样便伴呕吐 1天。 现病史： 其母代诉患儿于 1 天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约 10 次/ 天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳 嗽、咳痰、鼻塞、流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我 科住院治疗。病后精神、睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。 既往史： 既往体健。无心脏病、肾病、糖尿病等病史，无肝炎结核等传染病史，无手术及外伤史，无药物过敏史，无输血史。按时进行预防接种。 个人史： 患儿系足月顺产出生，新法接生，出生时情况好，生后母乳喂养，适时添加辅食， 食欲一般，生长发育一般。 家族史： 家族中无类似病人，无急慢性感染性疾病者，父母体健，非近亲婚配，家中其他人体健。无家族遗传病史。生活环境一般，周围无传染病流行。 体 格 检 查 T 37.7℃ HR120 次/ 分 R32 次/ 分 体 重 10.5kg 一般情况： 发育正常，营养中等，神志清醒，精神稍差，无脱水貌。 皮肤粘膜： 皮肤红润，无黄染，皮肤弹性尚可，无皮疹、皮下出血点 。淋巴结： 浅表淋巴结未触及肿大 。 头部及其器官： 头颅外形正常，双眼眶无凹陷，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染， 双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。鼻腔通畅，无鼻扇。口唇无紫绀，咽充血，双扁桃体无肿大。 颈部：颈软，无抵抗，双侧对称。气管居中，甲状腺无肿大。胸部： 胸廓： 两侧对称，无畸形，肋间隙无增宽或变窄。 肺脏： 双侧呼吸运动一致，呼吸节律均匀，无吸气三凹征。两肺语颤对称，双肺叩诊清音，听诊两肺呼吸音清，未闻及啰音。 心脏： 心前区无隆起，心尖搏动不明显，未触及震颤，心浊音界正常，心率 120 次/ 分， 律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 周围血管： 无奇脉或水冲脉，无枪击音，未发现周围血管征。 腹部： 腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹肌无紧张，脐周压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及， 肝浊音界正常，腹移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，未闻及气过水音 。 外生殖器、肛门、会阴： 未见异常。 脊柱四肢： 无畸形，脊柱生理弯曲存在，四肢关节无红肿，无杵状指（趾） ， 神经系统： 各生理反射尚存在，病理反射未引出。 辅 助 检 查 暂缺。 初步诊断： 急性胃肠炎病例分型 B 型 医师： 2013年 11 月 23 日 病 程 记 录 2013-11-23 20： 30 患儿罗日旋，女， 1岁1月。因解黄色稀水样便伴呕吐 1天于2013年11月23日19时50分由家人抱送入院。 病史特点及入院时情况 ：（1）患儿女性， 1 岁 1 月；（2）急性起病，病程 1 天；（ 3）：其 母代诉患儿于 1 天前开始无明显诱因下解黄色稀水样便，约 10 次/ 天，量少，无脓血便，进食后呕吐胃内容物，无咖啡样物，非喷射性，无发热，无寒战、抽搐，无咳嗽、咳痰、鼻塞、 流涕，无气促、紫绀，今为进一步诊疗来诊，拟“急性胃肠炎”收我科住院治疗。病后精神、 睡眠尚可，食欲稍差，小便正常，体重增减情况不详。（4）既往体健。（5）查体：T 37.7℃ HR120 次/ 分 R32 次/ 分 体重 10.5kg 神清，精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，发育正常，营养中等，头颅五官无畸形，眼眶无凹陷，口唇红润，咽充血，颈软，听诊两肺呼吸音清，未 闻及啰音，心脏听诊未见异常，腹平软，肠鸣音活跃，脊柱四肢未见异常，神经系统检查未 见异常；（ 6）辅检：暂缺。 初步诊断 ：急性胃肠炎 诊断依据： 患儿为 1 岁 1 月的幼儿，病程 1 天，以解黄色稀水样便、呕吐为主要表现。查体见： 精神稍差，无脱水貌，皮肤弹性尚可，腹平软，肠鸣音活跃。 鉴别诊断：（1）急性细菌性痢疾 以发热、排粘液血便为主要表现，大便镜检有 WBC、RBC、脓球；大便培养有助诊断。 （2）细菌性胃肠型食物中毒 有同食者在同一潜伏期内集体 发病的病史，表现为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，病原学检查有助于诊断 ;(3)急性坏死性出血性 肠炎 表现为呕吐、腹痛、排血水样便，全身中毒症状重。 诊疗计划 ：1.完善相关检查；化验血常规、电解质、大便培养等； 因考虑感染病毒所致，予病毒唑抗病毒治疗； 改善肠道微循环： 654-2； 补液、对症支持治疗。 医师： 2013-11-24