CRRT的置换液与枸橼酸抗凝.pptVIP

简化新型 vs. 传统的RCT临床研究 含钙置换液在枸橼酸抗凝的连续性静脉-静脉血液滤过中的应用研究 ChiCTR-TRC2010/9/15 第五十七页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 预期结果 第一部分 简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗凝的比较 （RCT） 简化新型枸橼酸抗凝与传统枸橼酸抗凝 效果相当，不会导致患者枸橼酸蓄积风险增加，外周游离钙离子水平更加稳定，操作更加简便，不需要额外的补钙设施。 第二部分 简化新型枸橼酸抗凝不同稀释方式的比较 （RCT） 与后稀释比较，CVVH采用前稀释虽然滤器后游离钙稍高，但TMP升高较慢，滤器寿命更长，更能保护体外循环通路的整体寿命。 第五十八页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 华西医院使用含钙置换液枸橼酸抗凝经验 根据目前现有的实践经验 如果行单纯CVVH，建议采用前后稀释为主（前50%-70%），如果存在机器限制（如三泵机），只能做前稀释或者后稀释，还是建议前稀释为主。 如果行CVVHDF，几乎所有机器都不能选择前后稀释，由于置换液一般仅占50%的置换量，而且后稀释对于静脉壶的保护较好，建议选择后稀释为主。 第五十九页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 枸橼酸抗凝液的选择 4%枸橼酸抗凝液 ACDA血液保存液 枸橼酸浓度 4% 3% 枸橼酸使用剂量 200 ml/h 235 ml/h 成分 枸橼酸钠 136 mmol/L 枸橼酸钠 74.8 mmol/L 枸橼酸 41.6 mmol/L 葡萄糖 136 mmol/L 包装 200 ml/袋 500-600 ml/袋 封管效果 好 欠佳 不良反应 少 高血糖 低钠血症 超滤精度下降 第六十页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 枸橼酸抗凝为啥要补钙？ 第六十一页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 枸橼酸抗凝补钙的错误认识 很多人是这么说的：“枸橼酸抗凝是需要补钙的，原因很简单，因为枸橼酸抗凝的本质就是和血液中的游离钙络合，使体外循环的游离钙下降至0.5 mmol/L以内，达到抗凝效果。因此，枸橼酸抗凝把钙结合了，所以必须补钙。” 滤器/透析器 P P 无钙置换液 治疗废液 P 血流 P 枸橼酸 补进去的是不含钙的 废液都是含钙的 第六十二页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 补钙和枸橼酸抗凝有关系吗？ 滤器/透析器 P P 无钙置换液 治疗废液 P 血流 采用低分子肝素抗凝 无钙置换液使用低分子肝素抗凝，需要补钙吗？ 第六十三页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙？ 需要吗？ 不需要吗？ 真的不需要吗？ 第六十四页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 体内游离钙 1.1-1.3 mmol/L 含钙置换液CVVH枸橼酸抗凝的钙平衡 48L+超滤液 废液游离钙 1.1-1.3 mmol/L 置换液约48L/d 置换液游离钙 1.5 mmol/L 静脉补液 游离钙 0 mmol/L 4%枸橼酸钠 游离钙 0 mmol/L 体内钙的平衡取决于置换液偏高的游离钙能否弥补超滤、静脉补液及枸橼酸钠造成的钙的丢失。 第六十五页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 含钙置换液枸橼酸抗凝需不需要补钙？ 含钙置换液的使用剂量 静脉补液量 4%枸橼酸钠 超滤量 无需补钙 占优势 需要补钙 占优势 第六十六页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 枸橼酸中毒的血气特征及原理 5%碳酸氢钠 酸性 碱性 中性 PH=7.40 中性 PH=7.40 第二十五页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 枸橼酸中毒的血气特征及原理 5%碳酸氢钠减量 酸性 碱性 酸性 PH7.40 中性 PH=7.40 4%枸橼酸钠 中性 1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性 第二十六页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 当枸橼酸在体内不能充分代谢时 5%碳酸氢钠减量 酸性 碱性 酸性 PH7.40 中性 PH=7.40 4%枸橼酸钠 中性 1分子枸橼酸根转化成3分子碳酸氢根 碱性 酸性 PH7.40 第二十七页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 5%碳酸氢钠减量 枸橼酸钙+ 游离钙 0.5 游离钙 1.0-1.3 4%枸橼酸钠 进入体内枸橼酸钙被代谢，游离钙再次释放出来 枸橼酸中毒表现为酸中毒和低钙血症 游离钙 1.0-1.3 游离钙 进行性下降 第二十八页，编辑于星期一：十七点 二十八分。 枸橼酸中毒的急性表现和慢性表现 枸橼酸抗凝的急性中毒特点 总量超过10%的枸橼酸不能代谢 来势汹汹，有致死性风险 表现为进行性恶化的代谢性酸中毒和低钙血症 枸橼酸抗凝的慢性中毒表现 总量不超过10%的枸橼酸不能代谢 其酸中毒和低钙血症被临床干预所掩盖 随着治疗时间延长可出现代谢性碱中毒、高钠血症 可考虑暂时停用或者减少枸橼