工伤赔偿协议书样本新版.pdfVIP

合同封面 （合同编号： ×××××××× ） 签订日期： 年 月 日 工伤赔偿协议书样本 甲方 ( 用人单位 ) 乙方 ( 工人 )____ ，男， ____ 岁，身份证号： ________ 乙方于年月日在吉利区施工工地施工时不慎发生伤害事故， 左手 腕骨骨裂。 事后， 甲方立即将乙方送往医院抢治， 经治疗后复查， 现无大碍，为妥善解决乙方受伤事宜，甲乙双方本着平等自愿、 互谅互让的原则，经友好协商达成如下协议： 1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生的和其它 应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费，在本协议签订之前 已由甲方全部付清， 协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方 主张前述期间发生的任何费用。 2 、经甲乙双方协商同意，甲方再向乙方一次性支付伤残待遇、 一次性医疗补助金、误工费用等依法应由甲方支付的全部费用 ( 以下合并简称 “一次性补助金 ”) ，合计人民币 5000 元( 大写： 伍仟元整 ) ，由甲方在协议双方签字时一次性付完。 3、乙方收到一次性补助金后，应当合理分配、处理，自觉留足 可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分配、处理前述 费用的方式由乙方自行决定，后果由乙方自行承担。 4 、甲乙双方签署本协议后，终止双方的权利和责任。乙方承诺 不再以任何形式、 任何理由就与劳动有关的事宜向甲方要求其他 任何费用或承担任何责任。 5、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，协议自甲乙双方签字 后即发生法律效力。 6、本协议为一次性终结处理协议，双方当事人应以此为断，全 面切实履行合同，不得再以任何理由纠缠。乙方今后身体或精神 出现任何问题均与甲方无关。 甲方 ( 负责人 ) 签字： 乙方签字： 日期： 日期：