意识障碍诊断及鉴别诊断.ppt

意识障碍诊断及鉴别诊断;一、定义 二、病理、生理学基础 三、意识障碍的分类 四、昏迷的病因分类 五、昏迷的发病机理;一、定义;意识清晰的人应当具备两个最基本的条件;二、病理生理学基础; 几乎所有的神经活动都是以反射弧的方式来 完成的，意识也可以这样看。动物实验和临床观 察表明：感受器、传出神经和效应器的损害不会 引起意识障碍，而传入神经和中枢整合机构才是 引起意识障碍的主要部位。;（一）感受器; 动物实验证实，如果把动物的全部感受器去 除，则动物不会自理生活，僵卧似昏迷，但喂水 仍可进行。微电极的脑电图示睡眠图，但中间杂 以快活动，有时还可出现α或β节律，说明虽对 外界刺激的感受功能已丧失，但中枢活动仍正常 ，处于觉醒状态。;（二）传入神经;传入神经主要是指上升性网状激动系统，至少包括三条通路： 第一条构成丘脑对大脑皮层的抑制性反应 第二条源自下丘脑，通过边缘系统到前脑 第三条来自中缝核和蓝斑，至大脑和丘脑的背正中核群 上升性网状激动系统的核团位于延髓、桥脑和中脑被盖部的灰质内。如果在桥脑上1/3处和下丘脑背侧之间损坏这个系统，动物就会陷入昏迷。现在已经肯定，维持觉醒状态的中枢结构位于间脑后方和中脑的结合部。;颅内、外各种病变只要累及非特异性上行性网状激动系统的任何一个环节，都可导致不同程度的意识障碍。 存在着非特异性上行性网状激动系统和上行性网状抑制系统，有利于维持大脑皮层适度的兴奋状态，不至于过度兴奋或抑制。 ;（三）中枢整合机构;临床观察也不断证明，广泛性、弥漫性的双侧大脑半球损害时，病人的条件反射无法建立，但先天性无条件反射仍保持完好，只有急性的双侧大脑半球损害或半球损害影响脑干时，才可能出现意识障碍。 现在有理由认为：双侧大脑皮层只是和条件反射、学习机能有关，而不是维持觉醒状态的首要条件。;（四）传出神经;如果在中脑脚或桥脑腹侧损害双侧锥体束，病人便陷入不吃、不喝、不会说话、面肌不能活动、不会伸舌和四肢瘫痪状态，有些病人只保留睁闭眼动作，不仔细观察极象昏迷，但实际上病人意识完全清醒，和外界环境的交往可以靠睁闭眼来实现。这种特殊形式的意识状态称为闭锁综合征（Locked-insyndrome），以脑干出血、梗塞或肿瘤为其主要原因。;（五）效应器; 总之，从反射弧的五个部分来分析，影响意识最重要的结构是上行性脑干网状结构，只要上行性脑干网状结构受到损害，病人就不可避免地出现意识障碍，不能维持觉醒状态。其次是中枢整合机构，广泛的、弥漫的大脑皮层损害会引起意识水平低下，条件反射难以建立。感受器、传出神经和效应器的损害并不能导致意识障碍。;三、意识障碍的分类;（一）以觉醒障碍为主的分类; 1、嗜睡 嗜睡是最轻的意识障碍，患者表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度刺激唤醒，并能正确回答提问或作出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。 2、昏睡 昏睡指觉醒水平较意识模糊更为严重的意识障碍状态，仅对强烈的或重复的刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。; 3、昏迷 昏迷是严重的意识障碍，患者觉醒状态、意识内容及随意运动严重丧失。昏迷患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激的反应很差或根本无反应，无睁眼运动、自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射正常、减弱或消失，生命体征稳定或不稳定。; 根据其程度将昏迷分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。 （1）浅昏迷：患者表现意识丧失，对高声无反应，对第二信号系统完全失去反应，但对强烈的痛刺激或有简单反应，如压眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应，但角膜反射、咳嗽反射及吞咽反射及腱反射尚存在，生命体征一般尚平稳。; （2）中度昏迷：较浅昏迷重，患者表现对疼痛刺 激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，虽然角膜反射、 瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等尚存在，但明 显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸循环功能 一般尚可。; （3）深昏迷：患者眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，生命体征不稳定，患者处于濒死状态。 （4）过深昏迷（脑死亡）：近年来，一些学者将脑死亡纳入昏迷范畴，脑死亡是一种不可逆的脑损害，表现为全脑功能丧失，神经系统已不能再维持机体环境的稳定性。;脑死亡;（二）以意识内容障碍为主的分类;1.谵妄状态;2.持续性植物状态;（三）意识模糊;患者表现为淡漠和嗜睡，对时间定向障碍最明 显，其次是地点定向，但对自己辨认则无困难。 此外，尚可有注意力缺陷，知觉及思维错乱， 有时出现烦燥不安，幻觉，精神错乱等，可见 生理性震颤加剧，出现扑翼样