指南妇科腹腔.ppt

【指南】妇科腹腔镜诊治规范;;(二)选择性适应证腹腔镜作为可供选择的手术方法。1、子宫肌瘤：在腹腔镜下进行子宫肌瘤剔除术或子宫切除术等。2、子宫腺肌病：在腹腔镜下进行子宫腺肌病病灶切除或子宫切除术等。3、早期子宫内膜癌、早期宫颈癌、早期卵巢交界性肿瘤及卵巢上皮性癌（卵巢癌）等：在腹腔镜下进行肿瘤分期、再分期手术以及早期宫颈癌保留生育功能的手术。4、盆底功能障碍性疾病：进行腹腔镜盆底重建手术。?5、生殖器官发育异常；进行人工阴道成形术等。6、妊娠期附件包块。7、其他需要切除子宫和（或）附件的疾病等。 ;（三）绝对禁忌证1、严重的心、脑血管疾病及肺功能不全。2、严重的凝血功能障碍、血液病。3、膈疝。 （四）相对禁忌证1、广泛盆腹腔内粘连。2、巨大附件肿物。3、肌壁间子宫肌瘤体积较大（直径≥10cm)或者数目较多（≥4个）而要求保留子宫者。4、晚期或广泛转移的妇科恶性肿瘤。 ;腹腔镜围手术期处理  (一)术前准备1、术前检查：血尿常规、血型（包括Rh血型）、出凝血时间、肝肾功能、乙型肝炎五项、丙型肝炎抗体、梅毒及HIV、心电图、胸片、B超检查。必要时需完成心肺功能、超声心动图、宫颈细胞学、妇科肿瘤标志物、阴道分泌物及盆腹腔MRI、CT检查等。2、皮肤准备：按照腹部和会阴部手术常规，特别注意脐部清洁。3、阴道准备：术前可酌情阴道冲洗。4、肠道准备：手术前ld口服泻药，必要时灌肠或清洁灌肠，术前禁食6h以上。5、膀胱准备：排空膀胱，导尿或留置尿管。;(二)术后处理1、术后酌情决定进食、下床活动、留置尿管的时间。2、仔细监测体温、手术切口、皮下血肿或气肿、排气或排便状况等症状及体征变化，及时发现和处理术后并发症，必要时监测外周血象等指标。3、术后上腹部（尤其是膈肋部）以及肩部疼痛一般不需特殊处理，必要时可给予口服止痛药。 ;。 （三）围手术期用药根据手术情况酌情使用抗生素预防感染????????????????????????????????????????????? 腹腔镜手术基本要求 1、体位：平卧位或者改良膀胱截石位。可放置举宫器及肩托，术中采用头低臀高位2、麻醉：首选全身麻醉。3、放置举宫器：对于已婚患者以及复杂腹腔镜手术应放置举宫器，便于手术操作：依据手术的不同：选择不同的举宫装置。4、气腹的建立：一般使用全自动高流量气腹机，使用CO2气体，腹腔内压力维持在12-15mmHg(lm Hg=0.133kP)。5、切口选择与穿刺套管置入：第一穿刺孔可选择脐部或脐与剑突之间。脐部切口可选择脐轮上、下缘或脐部正中央切口。一般先用气腹针形成气腹后再用直径为10mm的穿刺套管穿刺。在腹腔镜直视下于下腹两侧穿刺置入2～4个直径5--10mm的穿刺套管，然后进行手术。; ;????????????????????????????????????????????? 腹腔镜手术并发症的预防和处理 (一)腹腔镜手术并发症发生的特点1、因腹腔镜为二维影像，视野有局限性，并发症发生概率增加且不易被及时发现开腹手术治疗。。2、脏器损伤与穿刺、能量器械使用等相关。3、损伤类型可以为机械性损伤或者热损伤。4、损伤后腹腔镜的处理比较困难，可能需要开腹手术治疗。;(二)腹腔镜手术并发症的高危因素1、第一穿刺套管盲法置入。2、二维影像，视野局限。3、C02气腹的使用以及头低臀高位。4、能量器械的使用。5、盆腹腔粘连，肿瘤体积大或者位置特殊。 （三）常见的腹腔镜手术并发症及其防治1、出血：包括腹膜后大血管、腹壁血管损伤出血以及手术野出血。腹膜后血管、腹壁血管损伤多为由穿刺引起的机械性损伤：而脏器血管损伤多与手术操作相关。腹膜后大血管损伤是严重的并发症，可能导致患者死亡。 (1)预防措施：掌握穿刺和手术操作技术，熟悉盆腹腔解剖。 (2)治疗措施：如发生腹膜后大血管损伤，建议立即开腹止血，并和相关科室合作处理。;2、泌尿系统损伤：包括膀胱和输尿管损伤。可为机械性损伤或者热损伤，其中热损伤在术中很难被发现，多为术后1 周左右出现症状。 (1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。 (2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀胱损伤放置导尿管引流，输尿管损伤放置双“J”管引流，如果上述治疗措施失败则进行手术治疗。 3、肠管损伤：包括穿刺造成的机械性损伤，或者术中的机械性、热损伤，其中热损伤在术中很难发现，多为术后出现症状，出现症状的时间和严重程度与损伤的程度相关。 (1)预防措施：提高手术技术、术中排空膀胱、必要时术前放置输尿管支架或者术中解剖输尿管。 (2)治疗措施：术中发现及时修补：术后发现者，先行保守治疗，如膀