外伤患者欺诈骗保行为专项治理工作方案.docxVIP

外伤患者欺诈骗保行为专项治理工作方案 ? 针对有第三方责任的外伤患者骗取医保基金的现象，为加强对外伤患者使用医保基金的管理，经有关部门研究并报市政府同意，特制定以下专项治理方案： 一、工作目标 按照“堵漏洞、强监管、重惩处、严震慑”的总体思路，把打击欺诈骗保作为首要政治任务，通过多部门共同努力，建立健全医疗保障监管体系，织密织牢社会共治“安全防线”，推进医保基金长效监管，落实监管责任，形成“不敢骗、不想骗、不能骗”的良好氛围，力争杜绝有第三方责任的外伤患者骗取医保基金行为，维护医疗保障基金安全，不断提升人民群众获得感。 二、工作措施 （一）广泛宣传政策。各乡镇（街道）、市各有关部门、各定点医疗机构要通过多种形式广泛宣传医保政策，对重点领域精准宣传。医保部门利用扩面征缴时机，上门宣传医保政策和欺诈骗保的危害性；卫健部门对医疗机构进行政策宣传和临床医师业务培训；公安部门通过多渠道宣传、讲解诈骗罪尤其是医保诈骗的情形和严重后果，严惩骗保人员，提升法律震慑力，让公众了解欺诈骗保的严重法律后果；人社部门加强对工伤保险政策的宣传，让职工了解工伤保险的保障范畴和工伤待遇等；住建部门加强建筑领域的工伤、医保政策宣传和业务培训。 （二）严格审核流程。定点医疗机构医保办负责外伤患者的进一步核实工作，并在3个工作日内将患者外伤信息上传医保部门；医保部门根据患者受伤情况综合判断受伤患者是否享受基本医疗保障待遇，并及时反馈给医疗机构，医疗机构根据医保部门的反馈意见对符合规定的外伤患者进行实时结算，不符合规定的拒绝刷卡结算并做好解释工作。 （三）完善监管制度。出台《关于进一步规范收治意外伤害患者住院的管理办法》，明确医疗机构、医保等部门的职责，细化日常稽查工作，落实责任到人，将各项工作制度化。对存在疑点的外伤住院患者，医保部门根据具体情况联合卫健、公安、人社等部门第一时间进行现场稽核、电话回访、实地调查。 （四）加大惩戒力度。建立信用管理制度，加强和规范外伤患者欺诈骗保行为惩戒对象名单管理工作，依法依规实施失信联合惩戒。 （五）加强部门协作。医保部门加强与公安、人社等部门的合作，实现与市交警大队、人社局工伤科数据共享，实时掌握有第三方责任人的意外伤害信息，进行数据比对；完善医疗机构收治外伤患者流程，明确要求首诊医师据实书写医疗文书，详细记载患者受伤时间、地点、原因，并与患者或其家属签订意外伤害承诺书，告知欺诈骗保需承担的法律责任，避免欺诈骗保行为的发生，维护医保基金安全。 （六）规范诊疗行为。医保部门对于查实有违规行为的医保医师，严格按照《市医保医师管理办法》处理，情节严重的，取消医保医师资格；卫健委加强对医疗机构和临床医生的指导管理，对收治外伤患者严格把关，据实书写医疗文书，避免骗保行为的发生。 （七）推进应保尽保。住建部门将各类建筑工程信息与人社部门共享，加大工伤保险扩面征缴力度，尤其是工伤频发的建筑等行业，实现应保尽保。鼓励商业保险积极参与对意外伤害的保险，扩大外伤患者保障范围、提升保障水平。 （八）落实社会监督。推进实施举报奖励办法，建立包括人大、政协委员、社区工作人员、参保人员等范围广泛的社会监督制度，充分发挥社会监督作用，筑牢基金安全网。对情节轻微，主动退还医保基金的，可免于处理；对情节严重构成违法犯罪的，移送司法机关依法处理。 三、时间安排 （一）202*年10月—202*年11月：总结分析外伤患者欺诈骗保行为的类型、原因，制定防止欺诈骗保治理方案；各部门按照各自职责，有针对性地开展政策宣传,并将宣传工作长期坚持。 （二）202*年12月：各部门按照工作方案完成业务流程的设置并组织实施；出台《关于进一步规范收治意外伤害患者住院的管理办法》并组织实施；实现相关部门数据共享；落实举报奖励办法。发挥社会监督员的医保监督作用；各部门通力合作，进行检查执法，对查实的违法违规行为，加大惩罚力度。 （三）2021年1月：对整治外伤患者欺诈骗保行为的工作进行总结，形成长效监管机制。 四、工作要求 （一）提高思想认识，强化责任落实。各部门要认真落实市委主要负责人关于对欺诈骗保案件的批示精神，始终把维护基金安全作为首要任务，提高政治站位，严肃纪律规矩，按时序保质保量完成各项工作。 ?(二)创新监管方式，健全长效机制。创新监管方式，加快推进智能监控系统运用和基金监管体系建设。落实医疗保障信用管理办法的实施，将定点医疗机构、医师等从业人员、参保人的违法违规行为与信用挂钩，进行守信激励、失信惩戒。 （三）加强组织领导，形成工作合力。在市委市政府的统一领导下，成立外伤患者欺诈骗保行为专项治理工作领导小组，组长由市医保局主要负责人担任，卫健、人社、住建、公安为成员单位，各部门加强沟通协调，根据工作需要开展部门联合检查执法；妥善组织开展形式适宜、深入人心的宣传活动，引导公