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广义加性模型在医疗费用控制中的应用 天津医科大学 柯慧、贾琼、陈金彪 摘要 医疗费用数据往往受各种因素的影响，关 系错综复杂，有可能是非正态性、 比较复杂的非线性联系， 对于这种情形，传统的线性结 构模型很难进行精确拟合。 而在实际中， 对于住院费用影响因素的分析， 多数研究是直接 采用多重线性回归 进行拟合， 而没有考查因变量的分布、 自变量与因变量之间的关系， 或 者有些研 究采用一些复杂的统计学方法，使之不能广泛应用。而 GAM 是建立在广义线性 模 型和加性模型基础之上， 解决了回归模型只能简单考虑线性关系的问题， 同时， 也避免了 一些复杂的数学算法。 因此，为探讨广义加性模型对住院费用影响因素 研究的可行性， 本 文利用从天津银海 2003-2007 年住院参保人群资料库中抽取诊 断为白内障的 5030 例患者 的住院费用进行广义加性模型拟合。该模型揭示住院 费用的影响因素有医院级别， 参保年 度，人员类别， 年龄，住院天数，耗材比例， 其中年龄，住院天数，耗材比例与住院费用 呈复杂的非线性关系。 关键词 白内障 住院费用 影响因素 广义加性模型 Bootstrap 一、研究背景与意义 目前我国的医疗保障制度改革正处于关键时期， 而医疗保险制度 改革的关键 性问题都可以归结为医疗费用的控制和约束问题。 但是困扰全世界人民的一个 问 题——医疗费用上涨的趋势并未得到有效遏制。 2009 年我国卫生总费用为 17541.9 亿 元，比 2008 年增加 3006.5 亿元，增长了 20.68% ；2009 年我国人均卫 生费用是 1314.30 元，比 2008 年增加了 219.8 元，增加了 20.08% ，2009 卫生总 费用占 GDP 的 5.15%;2010 年门诊患者人均医疗费用 166.80 元，比上年增加 14.0 元（按当年价格计算，下同） ，增 长 9.74% ；住院患者人均医药费用 6193.90 元， 比上年增加 509.8 元，增长 8.97% （ 1990 年门诊患者人均医疗费用 10.90 元， 2004 年为 118 元， 1990 年出院患者人均医疗费用 473.30 元， 2004 年为 4284.76 元） [1] 。由上面的数据显示， 医疗费用仍然呈快速上涨趋势， 然而在医疗费用构成中， 往往 住院费用所占比例是最大的， 住院费用的增加直接导致了医疗服务总费用的 上涨。要有效 地控制医疗费用上涨， 尤其是住院费用的上涨， 首先需要明确住院 费用的影响因素。 因 此探寻住院费用的影响因素， 并在此基础上合理开发、 利用 有限的卫生资源， 提高医疗 质量， 减少不必要的浪费， 控制医疗费用的增长和制 定医院经营管理对策，己经成为卫生 体制改革中亟待解决的问题 [2] 。 近年来，针对医疗费用过快增长的问题， 国内外学者对住院费用情况和影响 因素以及 费用控制措施等展开了多项研究。 研究表明，医疗费用数据往往受各种 因素的影响，关系 错综复杂，有可能是非正态性、比较复杂的非线性联系，比如 大多数影响因素会在直接影响 费用的同时， 通过影响住院天数来间接对费用产生 影响，对于这种情形，传统的线性结构 模型很难进行精确拟合。而在实际中，对 于住院费用影响因素的分析， 多数研究是直接采 用多重线性回归进行拟合， 而没 有考查因变量的分布、 自变量与因变量之间的关系， 或 者有些研究采用一些复杂 的统计学方法，使之不能广泛应用。而 GAM 是建立在广义线性模 型和加性模型 基础之上， 解决了回归模型只能简单考虑线性关系的问题， 同时，也避免了 一些 复杂的数学算法。 这种新型的统计学方法具有很高的实用性， 能够帮助我们提高 对 数据的分析量，如能较好运用“广义加性模型” ，将可大大挖掘科研结果的信 息量，更科 学、合理解释实际科学研究中所遇到的问题。 二、数据来源 1.资料来源 数据来源于 2003 年1月 1日-2007 年12月 31日天津银海数据库系统， 随机 抽取 10%， 选取抽取后的数据库中诊断为白内障（ ICD-10 编码为 H25 与 H26.9 ） 的全部出院的病例 一共为 5030 例。所选对象都是入院时诊断为白内障的患者。 该住院费用经正态性检验 （Skewness=2.179 ，Kurtosis=15.063 ，D=0.212 ，P0.001 ）， 为偏态分布。 2.调查内容 收集患者性别、年龄、人员类别（分为在职与退休） 、医院等级、住院天数、 有无第 二诊断等基线情况，统计患者各单项住院费用，如药品费、检验费、检查 费、治疗费、输血 费用、住院费用合计、 医用耗材（医用耗材是指用于临床实践 医疗诊断与治疗的消耗性器材、 人体植入物和消毒后可重复使用且易损耗的医疗