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爱心资助申请表 填表日期： 年 月 日 姓 名 性 别 出生日期 （一寸免 冠照片） 籍 贯 民 族 高考成绩 身份证号 联系电话 就读高中学校 计生家庭 □是 □否 录取院校 本人农行卡号 家庭成员 基本情况 与本人关系 姓名 工作单位及职务 联系电话 详细住址 郧西县 乡镇（场、区） 村（社区） 组（号） 申请理由和贫困证明（学生本人填写100字以内) （另附后，申请理由和贫困证明分开写，贫困证明由所在地核实盖章） 学生签字： 优先资助 条 件 □A、建档立卡贫困户； □B、单亲家庭； □C、自身残疾或父母一方残疾且生活不能自理、身患绝症； □D、低保对象； □E、孤儿。 （根据情况打“√”） 村（社区） 意 见 负责人签字（公章）： 年 月 日 学校意见 负责人签字（公章）： 年 月 日 乡镇（场、区） 团委审查意见 负责人签字(公章)：