颈椎骨折病人护理查房.pdf

中医护理查房记录 科室：骨伤科 主持人：吴琼 报告人：陈其会 2013 年 11 月 26 日 参加人： 患者姓名：刘世琴 性别：女 年龄： 45 岁 床号： 30 床 住院 号： 一、病情介绍： 患者刘世秀 ,女,45 岁,因车祸致昏迷约 10 分钟，头颈部疼痛 1 小时于 2013 年 12 月 3 日 15 时 53 分平车入院 。立即通知管床医生项江骊。 测 T37.1℃ P84 次/ 分 R20 次/分 BP 130 /80mmHg。入院症见：急性 痛苦病容，面色苍白无华，颜面部血污，伤口活动性出血，颈部疼痛， 活动困难，双上肢有麻木感，拒动，舌质淡红，苔薄白，脉浮紧。入 院后中医诊断：头颈部损伤 血瘀气滞证 西医诊断： 1、枢椎椎体骨折 2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折 3、脑震荡 4、左侧颞部软组织挫裂伤 即予颈椎牵引、耳穴埋豆、输液等对症治疗，嘱患者颈部制动，遵医嘱观 察颈部疼痛及四肢感觉活动情况。经过治疗，患者病情好转已于 2013 年 12 月 12 日 15 时 30 分申请出院，住院期间无护理并发症。 根据患者入院时的情况，在我科住院期间主要提出了以下护理问题、采取 了以下护理措施： 中医辨证：患者以 车祸致昏迷约 10 分钟，头颈部疼痛 1 小时 为主证， 属中医外伤昏厥范畴。患者因外力所伤致脑挫裂伤，伤及脑组织血脉，血脉 损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血闭窍不通则昏迷。 故本病淤血闭窍。同时外力致伤全身多处，外力所伤致骨折筋断，伤及经脉， 经脉损伤则气血溢于脉外成离经之血，离经之血则成瘀，瘀血阻络不通则痛， 故痛甚。根据中医辩病辩证理论指导，辩病为骨折，辩证为血瘀气滞证。 辅助检查： CT 提示 1、枢椎椎体骨折 2、枢椎右侧椎弓及棘突骨折 3、 颅脑颅底未见明显外伤性改变。肝功能 ,肾功能 ,葡萄糖 (血清 ):ALT 9.16 U/L 、 AST 18.22 U/L 、T-Bil-V 9.87 μmol/L 、D-Bil-V 2.38 μmol/L 、CREA-J 61.85 μmol/L ，血常规五分类 (血液 ):WBC 5.65 10^9/L 、RBC 5.45 10^12/L、HCT 38.40 %、HGB 125.00 g/L 、PLT 235.00 10^9/L、NEU# 3.74 10^9/L 。 专科检查：颜面部稍肿胀，血污，左侧颞部见长约 3cm 皮肤挫裂口，活 动性出血，压痛，双眼未见熊猫眼征，双侧耳道、鼻孔无流血流液，双侧瞳 孔圆形，直径约 2.5mm，对光反射灵敏，颈部压痛，活动受限，未扪及骨擦 感及骨擦音，双上肢痛觉减退，双下肢活动不受限，肌力肌张力正常，感觉 对称存在。生理反射存在，巴氏征、克氏征、奥喷汉姆征、征等病理反射未 引出。 治疗原则： 1、完善相关检查：三大常规、心电图、凝血常规、肝肾功能、电 解质、血糖、传染病五项等。 2、密切观察瞳孔、神志变化，心电监护，上氧，卧床休息，头部 外伤清创。密切监测生命征。颈部制动，颈颌带行颈部牵引，观察双上肢感 觉活动情况。 3、予以抗感染，甘露醇 +地塞米松控制颅内压，消肿，保护神经， 抗破伤风，止血，对症支持治疗。中医活血化瘀，消肿止痛。治则：口服中 药以活血祛瘀，消肿止痛。拟方：活血止痛汤加减。