中心静脉穿刺置管术.ppt

中心静脉置管术 重症医学科 目 录 概述 颈内静脉穿刺置管术 锁骨下静脉穿刺置管术 股静脉穿刺置管术 穿刺置管注意事项 一、概述 （一）概念 　　 中心静脉置管是把一种特制的导管经皮肤穿刺置留于中心静脉腔内（锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉），利用其测定各种生理学参数并进行相关诊断及治疗，同时也可建立长期的输液途径。 　　　目前中心静脉置管已是急救复苏、危重病人、大手术中监测与治疗必不可少的技术。 　　　 （二）适应证 外周静脉穿刺困难 长期输液治疗 大量、快速扩容通道 胃肠外营养治疗 药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 血液透析、血浆置换术 危重病人抢救和大手术期行CVP监测 放置起搏器电极 （三）相对禁忌证 上腔静脉、锁骨下静脉、颈内静脉等通路不畅或损伤； 严重出、凝血障碍的患者； 严重的感染性疾病及糖尿病患者； 穿刺部位皮肤存在感染、破溃等； 麻醉剂及肝素过敏者； 意识不清不能配合操作者； 合并严重的上腔静脉压迫综合症及右心房压力过高的患者等。 二、颈内静脉穿刺置管术 （一）颈内静脉的解剖 颈内静脉从颅底颈内静脉孔穿出，颈内静脉、颈动脉与迷走神经包裹在颈动脉鞘内，与颈内和颈总动脉伴行。全程由胸锁乳突肌（SCM）覆盖，上段位于SCM内侧，颈内动脉后方；中段位于SCM前缘下面，颈总动脉后外侧；下段位于SCM胸骨头与锁骨头之间的三角间隙内，颈总动脉前外方。 后方：膈神经、椎静脉、锁骨下动脉、胸导管（左侧）。 内侧：颈内动脉、颈总动脉。 颈内静脉下端膨大，称为颈静脉球下球,其上方或静脉角附近有静脉瓣。  右侧颈动脉 迷走神经 右侧胸锁乳突肌 右侧颈内静脉 皮瓣 头侧 气管 明显膨隆 环状软骨 环甲膜 甲状软骨 正常成人男性手指 扎了个侧枝 （二）颈内静脉穿刺途径 前路法：SCM前缘向内推开颈总动脉，SCM中点（即喉结/甲状软骨上缘水平），颈动脉三角处触及颈总动脉，旁开0.5~1.0cm。针干与皮肤冠状面呈30°~45°，针尖指向同侧乳头。 此路径进针造成气胸的机会不多，但易误入颈总动脉。 中路法：SCM三角的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘2~3横指，颈总动脉前外侧。针干与皮肤冠状面呈30°角，紧靠SCM锁骨头内侧缘进针，直指同侧乳头。 　　　一般选用中路穿刺。因为此点可直接触及颈总动脉，可以避开颈总动脉，误伤动脉的机会较少。另外此处颈内静脉较浅，穿刺成功率高。 。 　　 　　　后路法：SCM外侧缘中、下1／3交点作为进 针点（锁骨上缘2~3横指）针干呈水平位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窝 　　针尖不宜过分向内侧深入，以免损伤颈总动脉，甚至穿入气管内。 （三）穿刺方法（中路法） 病人仰卧，头低位，头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧； 首先确定由胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨内1/3构成的三角；在胸锁乳突肌三角的顶端处约离锁骨上缘2-3横指作为穿刺点； 局部消毒后进行麻醉，并进行试穿，可以初步判定穿刺方向及进针深度； 进针方向与胸锁乳突肌锁骨头内侧缘平行穿刺，针尖对准乳头；针尖与皮肤呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可见回血；置入导丝至第三个刻度标记点，固定局部穿刺点皮肤，缓慢退出穿刺针，避免导丝随着穿刺针的退出而被带出；用扩张器扩张皮下组织后退出；置入中心静脉导管，深度一般右侧为12-15cm，左侧为15-17cm。 三、锁骨下静脉穿刺置管术 （一）锁骨下静脉的解剖 在第一肋骨外侧缘处，由腋静脉延续而成。该静脉向内侧行走，经过肋锁斜角肌三角，横跨膈神经和前斜角肌下端的前方，达胸膜顶的前下方，在锁骨胸骨端的后方，与颈内静脉汇合成头臂静脉，其汇合处构成静脉角。 在锁骨下静脉的后上方、前斜角肌后面，有锁骨下动脉及臂丛神经经过并与其并行。 锁骨下静脉位于肋锁斜角肌三角内，在锁骨内侧端的后方，胸膜顶的前下方；在动、静脉之间除了有前斜角肌和膈神经外，并没有其他的重要组织结构。 根据锁骨下静脉和静脉角的投影位置可由锁骨下缘的内、中1/3交点处，至同侧胸锁关节上缘之间作一连线，作为穿刺时进针方向的标志； 按照静脉的深度及其周围结构的关系，应紧贴锁骨的后面进针。 （二）穿刺方法 锁骨下径路 (1) 病人取Trendelenberg位，穿刺侧肩背下垫一小枕，头转向对侧，穿刺侧之肩部略上提、外展，使静脉充盈并减少空气栓塞发生； (2) 以锁骨中点下缘约1.0cm处为中心，颈、胸、肩部常规消毒； 　　 （3）铺无菌巾，戴手套（如有条件穿手术衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打开中心静脉穿刺套管，取出穿刺针抽取2ml配制好的肝素盐水，保持负压； （4）选择穿