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给药错误不良事件分析报告 给药错误事件分析  一、给药错误上报状况  2021年第一季度共上报给药错误不良事件9例，其中一月份3例，二月份4例，三月份2例。  二、给药错误基本状况〔见表1〕  表1 2021年第一季度给药错误不良事件基本状况    班次：白班发生率高于夜班   时段：工作日发生率高于周末   发觉时机：用药中高于用药后  三、给药错误事件引起的不良后果  从给药错误引起的后果来看，用错药物以后患者基本没有明显症状。责任人发觉给错药物后能够准时停药、换药或遵医嘱给予相应药物治疗，给错药物事件没有对原患疾病造成大的影响，没有引起患者病情加重、住院时间延长，也没有引起严重后遗症，具体见表2。  表2 2021年第一季度给药错误事件引起的不良后果统计   四、给药错误缘由分析  在质控中心设计不良事件上报信息时，应用系统分析法将不良事件发生的缘由分为患者、护士、环境设备、管理四大因素，在给错药物一般状况统计中，患者基本都是清醒、合作病人，不是造成给药错误的主要缘由，因此缘由分析重点放在护士、管理、环境及硬件因素几个方面。  〔一〕护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较〔见下列图〕   图给错药物中护士因素、管理因素、环境及硬件因素总体比较〔二〕护士因素分析  在上报信息中，与发生给药错误相关的护士因素占主要比例，且护士因素涉及到的分支因素较多，各分支因素之间有并列存在的现象，因此各分支因素统计总数为20人次，其中给错药物相关的护士因素中给药环节核对缺失/错误是重点因素〔见下列图〕。   图1 给错药物护士因素分析  〔三〕环境及硬件因素、管理因素〔见表3〕  表3 给药错误发生缘由中环境及硬件因素、管理因素统计   五、结论  1．从给药错误发生基本状况来看，错误发生主要集中在病房，白班高于夜班，工作日高于周末及节假日。因病房是护士给药集中地点，工作日是给药的集中时间，白班特殊是上午为给药的集中时段，此时液体种类多，配置冗杂，假如治疗室有多人配液，环境比较嘈杂，简单分散配液护士的留意力，不能专注执行查对流程，因此发生配液错误几率更高。  2.目前护理人员的缺编也是导致护士忙于完成任务、忽视关键环节核对的因素之一。部分医院在治疗量大的时间，只有一名治疗护士负责配置整个病区的液体，这种长期的重复性配液使得护士出现思维定势，操作时处于无意留意状态，虽然核对了但是发觉不了问题。因此在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段〞加强特别时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。  3．从给药错误发生时机来看，备药〔摆药、配药〕过程发生给药错误的比例最高，可能与护士在摆药、摆液时未执行双人核对有关，因此给药错误的降低关键还在预备环节的预防措施。  4．与给药过程中，给药环节核对缺失/错误占主要比例。一些护士未按“患  者安全十大目标〞要求，即至少用2种以上识别患者的方法来确认患者身份，仅以患者姓名或床号甚至凭个人印象来认定，或者不重视腕带信息的核对，导致用药错误的发生。因此给药过程中查对不严查、违背护理操作规程是导致给错药物的主要缘由。  5．在管理因素中，护士培训考核不到位所占比例较高，因此部分管理人员在给药相关过程的流程培训和监督管理还存在一些问题，以致病房药品管理混乱，护理人员特殊是年资低的护士不能很好地把握核对流程及方法、缺乏安全意识和法律意识，加之工作忙时没能做到人员的合理搭配，最终导致给错药物事件的高发。  六、改良对策：  1．护理管理人员护理不良事件管理制度的制定和监督者，科室管理人员应从流程和系统支持入手，给护士创造清静的治疗环境。在自身具备药物相关专业学问、安全规定、法律常识的基础上，健全科室给药流程，并加强对护士强化风险意识培训，适当使用查对提示标识时刻提示护士，保证药物准时、精确、高效。对于低年资护士还应加强培训和考核力度，使其从刚刚步入工作岗位时就形成良好的查对习惯，把给错药物后的弥补转变成给药以前的预防。  2.在大量输液时，护理管理人员还应针对给错药物“好发时段〞加强特别时间段和薄弱时间段的护理力量，以降低护理风险。  3.因备药过程发生错误的比例较高，因此建议医院深入落实优质护理服务相关要求，加大对临床护理工作的支持力度，建立配液中心、中心药站等帮助系统，从源头上削减备药过程过失的发生。配液中心将配置好的液体