武汉大学口腔医院修复科病历模板.pdfVIP

武汉大学口腔医院修复科 临床病例报告模板 设计者：蒋滔 高金霞 王天丰 感谢：黄璟、周颖、腾方君、刘川子同学的友情帮助。 希望大家在以后的实践中提供更好的意见、建议，共勉！ 日期：2014-4-18 病历报告 病历编号 医生姓名： 患者姓名： 日 月 年 至 日 月 年 病历概述 （用不多于一百字对病历做一简单描述 ） 1. 病人信息纪录： 姓名： 性别： 出生日期： 日 月 年 初次就诊年龄： 病人主诉： （时间、部位、症状） 系统病史： （如果有则在相应方框打勾） 心脏病 肝炎 高血压 是否长期应用抗凝血的药物 血液病（造血系统疾病：如贫血、白血 激素治疗（是否长期应用肾上腺皮质激 病等） 素） 糖尿病 肿瘤 甲状腺功能亢进 急性感染期 肾脏疾病 月经史（女：是否处于月经期） 神经精神疾患 妊娠 ( 女：是否处于妊娠期 ) 癫痫 梅毒 药物过敏史（若有请注明） 艾滋病 其他医用材料过敏史（详细说明） 其他（详细说明） 牙科病史： （如果有则在相应方框打勾） 牙周病史 正畸治疗史 修复治疗史 口腔外科治疗史 牙体牙髓治疗史 颞下颌关节治疗史 磨牙症 口腔黏膜治疗史 其他（详细说明） 个人社会史： 吸烟 职业 注明 饮酒 其他 注明 2. 临床检查： 口外检查： 颌面部检查： （相应括号内打勾） 面部对称性 是（ ） 否（ ） 面部比例协调性 是（ ） 否（ ） 面部轮廓 直面形（ ） 凸面形（ ） 凹面形（ ） 笑线高低 低位（ ） 中位（ ） 高位（ ） 面部肤色、营养状态 差（ ） 一般（ ） 好