医保办工作职责和制度.pdfVIP

? 部门：医疗保险办公室 医保科在院长、分管院长领导下，负责医院的医保管理工作，主要职责： 1. 严格执行国家的法律、法规和医院的各项规章制度，认真贯彻执行基本医疗保 险的各项政策及规定。 2. 理解掌握并积极宣传医保政策及规定，严格执行财务制度，规范服务行为，保 障医保基金的安全使用，维护参保人员及医院的利益。 3. 负责对医保住院病人特殊用药、特殊检查、特殊治疗及外购药品进行审核，负 责医保转诊转院病人的审核登记工作。对医保的外伤住院病人的相关信息向 县医保处汇报。 4. 为城乡医疗救助和重点优抚对象办理民政的“一站式”补助。 5. 准确统计医保、民政、大病保险报销等信息报表并及时上报。 6. 严格执行医保的各项制度及规定，加强与临床的沟通指导，强化对各项运行指 标的动态监管，以保证医保政策的准确执行，减轻参保人员的负担，保证医 院的持续健康发展。 ? 部门：医疗保险办公室 岗位名称：主任 1. 按照人社局社保处相关规定，对门诊特定病种进行申请和审核，材料合格率为 100％。 2. 每半年向临床医生宣传医保政策，及时给相关人员进行医保培训。 3. 对城镇职工住院患者进行入院审核登记，不定期到各病区抽查人、证相符、病 人在床、住院标识，保证无冒名顶替及挂床住院情况。 4. 不定期检查普通门诊、门特及离休干部的门诊处方使用情况。 5. 按时上报医保住院病人情况，按月、季、年统计数据，进行动态分析，有效控 制人均费用及药占比。 6. 每月不定期抽查出院病人医嘱、检查单与记帐单是否相符。 医疗保险制度 制度编号： YLGL-034 制定部门：医务科 制定日期： 2012.06 修订日期： 2018.03 修订次数： 2 次 生效日期： 2018.04 根据县人社局社保处等上级主管部门文件精神，结合我院实际，特制定本制度。 一、坚持“以患者为中心” ，热心为参保患者服务，优化就医医保服务流程，提 供优质、便捷、高效的医保服务环境。 二、认真学习、宣传、贯彻执行各项医保政策及规定， 认真遵守《医疗定点机 构服务协议书》的各项规定，保证医院在医疗保险管理工作中，准确执行医保中心的 各项政策规定。 三、互学互遵、团结协作，正确处理同事、同行、合作科室之间关系，加强与各 人社局社保处的沟通交流，热情接待来人来访，保证医保工作在我院顺利运行。 四、按要求严格执行操作程序，杜绝医保工作中差错、失误的发生，圆满完成各 项日常工作： （一）及时、准确为患者进行再入院的网络申报备案。 （二）按医保服务协议要求审核录入住院费用。 （三）按相关文件标准审核意外伤害、整形、生育相关疾病，严把医保支付疾病 范围关。 （四）按照人社局社保处特殊病种门诊标准，做好参保人的特殊病种门诊申报和 初审工作。 （五）热情为选择我院做定点治疗医院的异地安置人员办理定点手续。 （六）按医保服务协议要求对医保患者的转诊、转治、转科进行审批。 （七）积极主动、稳健灵活的协调处理各种医保工作中的其它问题。 五、监督和检查各临床科室医保管理制度的执行情况，定期对临床科室医保患者 进行考核，并进行医保工作检查和评分。 六、负责组织和准备迎检工作，对检查情况及时反馈和总结，对发现的问题督导 科室积极纠正。 七、热情做好医保患者的接待、咨询工作，认真解释宣传医保政策，不断提高服 务质量。按照医院相关制度稳妥处理各项投诉。 八、爱岗敬业，廉洁奉公、不以权谋私，不弄虚作假。加强自身业务学习，不断 提高业务素质和管理水平。 基本医疗保险管理规定 制度编号： YLGL-035 制定部门：医务科 制定日期： 2012.06 修订日期： 2018.03 修订次数： 2 次 生效日期： 2018.04 为了推进城镇职工医疗保险制度改革，保障职工基本医