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云南省学生预防性健康检查用表 云南省学生预防性健康检查用表 PAGE 云南省学生预防性健康检查用表 编号：云南省学生预防性健康检查用表 编号： 学 生 健 康 检 查 表 学生名称： 班级： 专业： 填表时间： 年 月 日 学生姓名： 性别： 民族：父 母 出生时间： 年 月 日 既往史：肝炎 肺结核 先天性心脏病 肾炎 风湿病 地方病（病名）： 其它（病名）： 既往疾病诊断日期： 年 月 日 班级 检查 检查日期 日期 年 级 班 年 级 班 年 级 班 年 级 班 年 级 班 年 级 班 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 形 态 身高（cm） 体重（kg） 胸围（cm） 机 能 血压（mmHg） 脉搏（次/分） 肺活量（ml） 外 科 脊柱 睾丸 内 科 心 肺 肝 脾 五 官 视力 右 左 听力 右 左 沙眼 恒牙数 龋齿 色觉 检查日期检查项目 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 化 验 血红蛋白（g/L） 蛔虫卵 医生签字 预 防 接 种