三里岛核电站事故奶酪模型分析.docxVIP

三里岛核电站事故奶酪模型分析 NO Name ID 1 魏群2 孙昊天3 马俊俏4 金夏垚5 王怡人6 许春夜2016年12月9日 1瑞士奶酪模型 辿我 峠车衣金行为的皿卡删酣攝糸 件细织龙响甩险卄 辿我 峠 车衣金行为的皿卡删酣攝糸 件 细织龙响 甩险卄 件 2 HFACS分析 2.1病原体 病原体 大跃进”式发展核工业发展的社会背景，整个核电领域对安全性盲 目的自信 2.2不安全行为 不安全行为 错误 技能技术性错误 二回路水泵故障 阀门失灵 泄压阀故障，未自动回座 使用的计算公式错误，对事件危险程度评估错 误 决策失误 操作人员未判明泄压阀没有回座，关闭了应急 堆芯冷却系统 感知失误 操作人员认为堆芯防护严密，完全无错 违规 常规性违规 工人检修后未将冷却系统阀门打开  操作人员未按正常程序操作，未判明泄压阀情 况 意外性违规 在分析不安全行为，也就是直接导致事故发生的原因中发现，主要的工程安 全设施都已经自 动投入，对于设计方面来说确实存在问题，设备产生故障是最直 接因素，但是导致事故最为根本 的原因是人， 一是检修工人检修完成后未将冷却 系统阀门打开，二是在发生故障后操作人员未按 照规则先判明泄压阀位置， 直接 关闭了应急堆芯冷却系统。 二回路水泵