护理查房66441PPT课件.ppt

. . . 护理查房 EICU刘萍 刘绮嫣 　　 . 内容 病例介绍——刘萍 护理计划——刘绮嫣 DVT预防与护理——刘萍 抗凝药物应用及护理——刘绮嫣 . 查房目的 了解胆道感染、感染性休克患者的护理措施 掌握DVT的预防与护理 了解抗凝药物应用及护理 病例介绍 刘萍 . 基本资料 姓名：李翠红 性别：女 年龄：46岁 住院号：1383164 主诉：间断咳嗽伴胸闷气喘11月余，再发伴加重10余天 入院时间：2017年10月9日 . 现病史（院前） 患者11月余前无明显诱因下出现咳嗽咳痰，呈阵发性连声咳嗽，干咳为主，偶有咳少量白粘痰，痰液可自行咳出，胸部CT示两肺多发磨玻璃影，相关抗原检查均未见异常，予积极抗感染、化痰等治疗后好转出院，出院后长期服用“泼尼松片”，后多次因咳嗽咳痰住院治疗，症状好转后出院。10余天前患者受凉后出现咳嗽加重，白粘痰为主，夜间干咳明显，胸部CT示两肺多发高密度影，考虑感染（机遇性？）于抗感染抗真菌等治疗，住院过程中间断发热，最高体温38.5℃。昨日夜间患者突然出现胸闷气喘症状加重，伴少许干咳，病情危重转我院治疗。 . 现病史（入院时） 入抢救室时神志清楚，HR140次/分，BP97/70mmHg,SPO296%,RR21次/分，T36.5℃，血气分析示PH7.07、SPO290%、Glu1.9mmol/L、乳酸15mmol/L、HCO3-:3.8mmol/L、BE-B：24.3mmol/L，急诊立即予补液、升糖及纠酸维持内环境等对症治疗。腹部CT示胆囊结石、胆囊炎、胆汁淤积，查体肝区叩击痛，墨菲征阳性,普外科会诊考虑暂无手术指征，建议予禁食、抗感染维持内环境治疗。经补液后复测血气乳酸无下降，并出现血压进一步下降，呼吸急促，病情危重，转入我科治疗。 . 其他 既往史：无 过敏史：无 家族史：无 月经婚育史：144-- 5 2017-09-19,1-0-0-1 26-28 配偶及子女体健 . 体格检查 T36.8℃，脉搏132次/分，呼吸38次/分，血压106/59mmHg. 神志清，精神萎靡，诉烦渴，营养中等，黏膜干燥，四肢末梢紫绀，双瞳直径4mm，对光反射灵敏，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少量湿性啰音，腹平坦，全腹软，右上腹有压痛，无反跳痛，墨菲氏征阳性，肠鸣音存在。 . 护理评分 疼痛评分：5点口述法：0分 bathel评分：15分，重度依赖 braden评分：13分，中度危险 坠床评分：2分 autar评分：7分 低危 身体约束评分：12分 预防性约束 导管滑脱风险评估：11分 II度 . 诊断 初步诊断 肺部感染 胆道感染 脓毒性休克 多脏器功能不全 胆囊结石 修正诊断 胆道感染 脓毒性感染 多脏器功能不全 肺部感染 胆囊结石 . 诊疗计划 心电监护 无创呼吸机辅助通气 抗感染、化痰、清除氧自由基、抑酸保护胃黏膜、抗凝、纠酸、营养支持，床边血液透析维持内环境及清除炎症介质等 . 辅助检查 心电图：窦性心动过速，V3-V6导联T波低平； 肺动脉CTA：肺动脉CTA未见明显异常，两肺斑片影、结节影，感染可能； 全腹部CT：肝小低密度影，胆囊内密度增高：胆囊结石、胆汁淤积、胆囊炎可能，后腹膜腔见小淋巴结影。 病程 . 2017-10-09 20:40：入院 22:30：行右锁骨下静脉置管，补液监测中心静脉压。 23:15：危急值报告血糖1.6mmol/L,高糖持续静脉泵入。 血气分析：PH7.21，乳酸15mmol/L，HCO3-10.4mmol/L，BE-B-16mmol/L 血常规WC:10.57X109/L,N82.3%,淋巴细胞9.5% 粪隐血试验：阳性 生化：TNT23.74ng/ml\葡萄糖1.6mmol/L，LDH9000u/L 凝血常规：D二聚体15.84ug/ml . 2017-10-10 02:00 乳酸持续大于15mmol/L行右股静脉置管行持续血液透析治疗。 13:15 休克合并低蛋白血症，输注B型RH阳性血浆325ml 15:30 体温最高腋下38℃，行院内联合会诊，明确脓毒症诊断，继续给予CRRT治疗，抗真菌及革兰氏阴性菌、生理量剂激素治疗 血常规：WBC：6.56x109/L,N78.6%,淋巴细胞6.1%，血小板计数70X109/L,血红蛋白88g/l PCT:7.03ng/ml 尿常规：酮体+，潜血+ T3、T4、TSH↓ 生化：白蛋白15g/l,LDH4974u/l, 前脑利尿钠肽：865pg/ml 血气分析：FIO240%,PH7.38，SPO295%，Glu:13.mmol/L,乳酸15mmol/L,HCO3-:13mmol/L、BE-B：-1