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尿路感染病例讨论 陈 杰 中山大学附属第一医院 病例摘要： 患者, 女性，58岁 间断尿频、尿急、尿痛、腰痛和发热5年，再发加重3天。 于2010-4-6入院。 现病史 患者5年前无明显诱因出现间断发作尿频、尿急、尿痛，有时伴腰痛、发热，无肉眼血尿，经抗炎和对症治疗后可好转，平均每年发作2-3次。 3天前患者劳累后出现腰痛、尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，发热达39.1℃，无寒战，无浮肿。自服氟哌酸片（一次2片，一日3次）2天仍无效，为进一步诊治入院，门诊以“尿路感染、2型糖尿病” 收入院。 既往史 既往患高血压病史5年，血压最高160/100 mmHg，平时口服缬沙坦胶囊（1粒/次，1次/天），血压可控制在正常范围内 ; 既往患“甲状腺功能减退”3年，服用左甲状腺素片100ug每日1次口服替代治疗。 糖尿病史6余年，血糖最高达12.6，半年前开始服用格列喹酮和及阿卡波糖控制血糖，血糖控制较为理想，但每次服用格列喹酮后觉浑身发痒，停用即好。 既往有癫痫病史5年，经治疗后（具体用药不详）已经治愈，连续3年未发作。 否认肝炎、结核等传染病史及接触史，无手术外伤史。 个人史 无吸烟、喝酒等不良嗜好; 既往有磺胺类药物过敏史，口服复方新诺明后全身出现皮疹伴皮肤瘙痒，停药后消失。 家 族 史：无家族性遗传性疾病史。 体格检查 T：38.8， BP130/78mmH，发育正常，神志清，精神可，查体合作。咽无充血，扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 108次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。 Murphys征（-），双肾区叩痛（+），双下肢无浮肿。 辅助检查： Hb l34g／L，WBC：16.9×109／L，N：87％； 尿蛋白（+），WBC充满／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-10／Hp。 肝、肾功能未见异常。 B超：双肾、输尿管和膀胱未见明显异常。 临床诊断： 1．慢性肾盂肾炎急性发作 2．甲状腺功能减退 3．2型糖尿病 4．高血压病2级(很高危组) 主要治疗药物： 药物名称 剂量 用法 次数 起止时间 0.9%氯化钠注射液 100mL iv drip q12h 4.6—4.11 头孢哌酮/舒巴坦 3.0 左甲状腺素钠片 100μg po qd 4.6—出院 阿卡波糖片 100mg po tid 4.6—出院 缬沙坦胶囊 80mg po qd 4.6—出院 0.9%氯化钠注射液 100mL iv drip q8h 4.12—4.18 美罗培南 0.5 0.9%氯化钠注射液 100mL iv drip q8h 4.16—4.18 万古霉素 0.5 诊治过程： 第2日（4.7） 主诉：病人仍有尿频、尿急、尿痛症状，伴有发热和腰痛。 查体：T：38.6，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹有轻压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及。 Murphys征（-），双肾区叩痛（+），双下肢无浮肿。 治疗经过：病人已经静脉应用头孢哌酮/舒巴坦3.0g每12小时1次静脉滴注，病人用药前已经送中段尿标本做细菌培养和药物敏感试验。 第4日（4.9） 主诉：病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状，伴有腰痛。 查体：T：38.4，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（±），无反跳痛，肝脾肋下未及。 Murphys征（-），双肾区叩痛（+）。 辅助检查：尿培养回报：大肠埃希氏菌，ESBLs（+），计数105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南均耐药；对头孢哌酮/舒巴坦中敏，对亚胺培南敏感。血常规：WBC：14.2×109／L，N：80％；尿蛋白（+），WBC充满视野／Hp，可见脓球和白细胞管型，RBC5-8／Hp。肝、肾功能未见异常。 治疗经过：4月9日尿培养标本已经回报，原用药对所培养出的细菌为中敏但从体温、血象的检查结果看，原治疗药物有一定效果，继续用药，明晨取中段尿送检做细菌培养和药物敏感试验。 第7日（4.12） 主诉：病人仍有发热、尿频、尿急、尿痛症状，伴有腰痛。 查体：T：38.5，双肺呼吸音清，未及干湿罗音。心率 95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及肠蠕动波，触软，下腹压痛（±），无反跳痛，肝脾肋下未及。 Murphys征（-），双肾区叩痛（+）。 辅助检查：4月12日尿培养回报：大肠埃希氏菌，ESBLs（+），计数105。对青霉素、头孢菌素、氨曲南、头孢哌酮/舒巴坦均耐药；对亚胺培南敏感。血常规：WBC：14.8×109／L，N