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困难职工入户调查表模板 困难职工入户调查表模板 PAGE 困难职工入户调查表模板 附件5 困难职工入户调查表 申请人所在基层工会（盖章）: 申请人及家庭成员基本情况 姓名 身份证号码 性别 与申请人关系 民族 政治面貌 户籍性质（农民、居民） 婚姻状况 身体状况（健康、残疾、重病、慢性病） 联系 电话 所在单位（或就读学校） 月收入（元） 　 本人　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 家庭年度总收入 元 家庭年度必要支出（ 年 月- 年 月） 重大疾病医药费总额 元，其中个人负担 元。 子女上大学学费支出： 元。　 意外致困造成支出： 元。　　 其他原因支出： 元，请注明原因： 。 总计金额： 元。 接受救助情况 元 致困主要原因（疾病、残疾、失业、子女上学、灾害、其他原因）　 申请人家庭财产情况 住房情况: 1、自建房 套，面积共 ㎡。总建房款 万元，贷款 万元，自筹 万元； 2、商品房 套，面积共 ㎡。总购房款 万元，贷款 万元，自付 万元； 3、经济适用房（“两限房”） 套， ㎡。总购房款 万元，贷款 万元，自付 万元。 4、承租单位公房（政府廉租房□；租房□；其它□） 套，面积 ㎡。 拥有机动车情况: 营运(生产)性机动车 辆，非营运(生产)性机动车 辆（包括各种汽车、电车、电瓶车、摩托车、拖拉机、轮式专用机械车等）。 耐用品情况:洗衣机 台，冰箱 　台，电视机 台，空调 　台。 本人及家庭成员的投资性财产为 元，储蓄为 元。 申请人声明： 本人保证所提供的情况属实，并愿意承担失实责任！ 申请人签字： 年 月 日 入户核查员意见： 经过对以上内容入户走访、调查，我们认为: （是、否）符合困难职工建档标准。 核查员签字： 核查员签字： 年 月 日