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工伤申请表填写说明 工伤申请表填写说明 PAGE 工伤申请表填写说明 参考医学 （样本） 编号: 郑州市工伤认定申请表 申 请 人： 1、 单位申报填与单位全称并加盖公章 2、 个人申报填写工伤职工姓名或近亲属姓名 受 伤害 职 工： 工伤职工姓名 +丰 1一宀十 1、单位申报的填写“劳动关系” 申请人与受伤害职工关系2、个人申报的填写“本人、或父子关系或夫妻关系”等 申 请 人联系 地址、1、单位申报的填写 单位实际通信地址 /、 ? 2、个人申报的填写职工家属的通信地址 申 请 人联系 电话、单位申报的填写经办人移动电话 /、 2、个人申报的填写工伤职工或家属移动电话 申 请 日 期： 日期先空着不要填写,材料准备齐全到 八? 窗口申请时，根据工作人员要求填写 郑州市人力资源和社会保障局 制 参考医学 职工姓名 张三 性别 男 出生日期 1985年6月5日 身份证号码 XXXXXXXXXXXXXXXXXX 联系电话 （受伤职工手机号） 家庭地址 河南省郑州市伏牛路315号XX小 区 邮政编码 4500XX 工作单位 河南省天河制药有限公司 联系电话 （单位经办人员手机号） 单位地址 郑州市惠济区天河路29号 邮政编码 4500XX 职业、工种或 工作岗位 装瓶工 参加工作 时间 2010年 9 月 事故时间、地 点及主要原因 2013年5月19日14时20分， 天河制药有限公司总装车间， 操作装瓶机时不慎被机器挤伤右 手拇指 诊断时间 2013年 5 月 19 日 受伤害部位 右手拇指 职业病名称 （非职业不填） 接触职业病危 害岗位 （非职业不填） 接触职业病 危害时间 （非职业不填） 伤害经过简述 （可附页） 受伤具体情况不同，此经过仅供参考 2013年05月19日14时20分左右，张三XXXXXXXXXXX时不慎 被XXXXX机器挤伤右手拇指 。之后XXX拨打了 120急救电话，被送 往153医院救治。诊断为：XXXXXXXXXXX卜伤。 说明：1、如果先后去了多个医院，详细经过及诊断都要 写清楚。 2、诊断结论必须与医院诊断证明书上的诊断意见 （或初步诊断）元全一致。  参考医学 受伤害职工或近亲属、工会组织意见： 申请右手拇指部位工伤认定。 必须工伤职工本人签 字或家属签字，单位不 得代签，并按指印。 签 上面部位（例如“右手拇指”）必须与诊 签 断证明书一致，不得随意改变说法。 XXXX 务字： 年XX月XX日 用人单位意见： 情况属实，同意申报工伤认定。 经办人签字：张XX （公章） XXXX年 XX 月 XX 日 社会保险行 政部门审查 资料和受理 意见 经办人签字： 年 月 日 负责人签字： 备注：  参考医学 申请人与受伤职工关系证明（样本） ：（用人单位申请工伤认定时使用） 授权委托书 委 托 人： 身份证号： 被委托单位 ： 被委托单位经办人员 ： 经办人员身份证号： 委托事项： 代为办理工伤认定相关事宜。 委托权限： 1．代为提交有关材料； 2．代为签收工伤认定文书及送达工伤认定文书给委托人。 委托人签名（按指印）被委托单位盖章： 委托人签名（按指印） 被委托单位盖章： 委托人电话： 被委托单位经办人员电话 ： 委托日期 ： 年 月 日 备注： 1 、 本委托书一式三份。委托人、被委托单位各留存一份，申请工伤认定时提交一 2、 附经办人身份证复印件一份 （本授权委托书共壹页 ） 参考医学 （注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。只是收取少量整理收集费用 请预览后才下 载，期待你的好评与关注）