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第一章 绪论 健康评估的目的 1. 健康评估：从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及 其社会适应等方面的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。 2、护理程序：评估、诊断、计划、实施、评价 3、主观资料：通过问诊所获得的健康资料 客观资料：经过体格检查、实验室或其他辅助检查所获得的健康资料 症状：个体患病时对机体功能异常和病理变化的主观感受。 体征：通过体格检查所发现的异常征象 4、问诊的目的：为了获取有关病人的健康观念、身体功能状况以及其他与健康、 治疗和疾病相关的信息，为临床判断和诊断性推理提供基础，同时也为体格检查 的重点提供线索。 内容：一般资料（姓名、性别、年龄、职业、婚姻史、民族、籍贯、文化程度、 医疗费 用支付形式、住址、入院日期、入院诊断、资料收集、资料来源及可靠程 度） 主诉，现病史 （起病情况与患病时间、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴 随症状、诊断、治疗和护理经过）人体功能形态 （功能性健康形态：健康感知与 健康管理。营养与代谢。排泄。活动与运动。睡眠与休息。认知与感知。自我概 念。角色与关系。性与生殖。压力与压力应对。价值与信念） 3、发热：在致热源作用下，或各种原因引起体温调节中枢功能紊乱，使机体产热 增多，散热减少，体温升高超出正常范围。 临床分度：低热37.3—38 度，中等度热38.1—39 度，高热39.1-41 度，超高热 41 度以上 临床过程与特点：体温上升期（皮肤苍白、无汗、畏寒或者寒战，继而体温上升）， 高热期（皮肤潮红、灼热、呼吸深快、出汗），体温下降期（出汗多，皮肤潮湿、） 4、热型及临床意义： 稽留热：39-40 以上达数天或数周，24 小时波动不超过 1 度，多见伤寒、大热性 肺炎高热期。 弛张热：体温常在39 度以上，24 小时波动范围超过2 度，但都在正常水平以上。 多见败血症、风湿热、重症结核及化脓性感染。 间歇热：体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平，无热气可持续 1 至 数天，如此高热期与无热期反复交替出现 回归热：体温骤升至39 度一闪，持续数天后有骤降至正常水平。高热期与无热期 各持续数天后规律性交替一次。见于霍奇金病等。 波状热：体温渐升达39 度，持续数天后有渐降至正常水平，数天后体温又渐升， 如此反复。常见布氏杆菌病。 不规则热：发热的体温曲线没有规律。可见于结核病、支气管肺炎等。 发热的问诊要点：起病缓急、发热程度与热型。发热对功能性健康形态的影响， 主要包括：有无食欲与体重的下降、脱水等营养与代谢型态的改变，小儿高热者 应该注意观察有无惊厥的发生。 相关护理诊断：体温过高（与病原体感染有关，与体温调节中枢功能障碍有关）。 体液不足（与体温下降期出汗过多和体液量摄入不足有关）。营养失调（低于机体 需要与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关）。潜在并发症 （意识障碍；惊厥） 与相关护理诊断 5、疼痛问诊的要点：有无与疼痛相关的疾病史或诱因。疼痛部位、起病缓急、发 生持续的时间、性质、程度有无牵涉痛及其部位，加重缓解的因素。疼痛的反 应和表达。疼痛对功能性健康形态的影响。诊断、治疗与护理经过。 疼痛相关诊断：急性/慢性疼痛：与各种有害刺激作用于机体引起的不适有关。睡 眠形态紊乱：与疼痛有关。焦虑：与疼痛迁移不愈有关。恐惧：与剧烈疼痛有关。 疼痛：是机体由于受到伤害性刺激而产生的痛觉反应。 疼痛的分类及临床表现特点： 皮肤痛（来自体表，多因皮肤黏膜受损引起，特点“双重痛觉”——快痛和慢痛）、 躯体痛（肌肉、肌腱、筋膜和关节等深部组织的疼痛，肌肉缺血是主要原因）、内 脏痛（内脏受机械牵拉、扩张、痉挛、炎症、化学性刺激，缓慢而持久，可为钝 痛、烧灼痛或绞痛，定位常不明确）、牵涉痛（与内脏有一定的解剖相关性）、假 性痛（去除病变部位后仍感动相应部位疼痛）、神经痛（剧烈灼痛或酸痛） 6、显性水肿：体重增加在10%以上，指压凹陷明显者。 隐性水肿：组织间隙内液体积聚较少，指压凹陷不明显者。 心源性水肿与肾源性水肿的鉴别要点: 心源性水肿：主要见于右心衰竭。水肿的特点为首先出现于身体下垂部位，伴颈 静脉怒张、肝大等体循环淤血表现，重者可发生全身水肿合并胸水、腹水。肾源 性水肿：见于各型肾炎。水肿的特点是初为晨起时眼睑与颜面水肿，以后可伐展 为全身水肿。肾病综合征病人水肿显著，可伴胸水、腹水。 肝源性水肿：见于失代偿期肝硬化。腹水是主要变现，也可出现踝部水肿，逐渐 向上发展，但头面部多及上肢多无水肿。 水肿